厦门市某医院高危儿随访依从性影响因素研究*

史俊霞，曾国章，陈 晶

厦门大学附属妇女儿童医院，厦门市妇幼保健院儿童保健科,厦门 361003

高危儿广义上是指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各种危险因素(包括生物、社会及环境危险因素)，或在常规儿童保健检查时发现心理行为发育偏离正常轨迹的特殊儿童[1]。高危儿出现发育异常的概率是正常儿童的8～10倍[2-3]，生命早期是儿童生长发育的关键时期，这一时期可塑性强，此期对高危儿进行全面、深入的干预与管理，是提高其生命质量的根本措施，也是提高人口素质、减轻医疗和社会负担的有效途径。其中，依从性是体现高危儿家长在早期干预中的重要表现因素。非依从可导致疾病不能根治，患儿生活质量下降、病情复发、恶化，甚至危及生命，另外还会导致医疗费用的增加。因此，如何提高高危儿随访依从性，改善他们的生存质量，降低智残发生率，已成为儿童保健工作的重要课题。为此，本研究对2014年1月1日至2018年12月31日在厦门市妇幼保健院儿童保健科随访的3岁以下高危儿资料进行分析，探讨影响随访依从性相关因素，以期为建立一套适合、行之有效的高危儿早期综合干预管理模式提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年1月1日至2018年12月31日在厦门市妇幼保健院儿童保健科就诊的3岁以下高危儿2920例，其中男1766例，女1154例。高危儿诊断参考《新生儿访视技术规范》[4]、《儿童营养性疾病技术管理规范》[5]及《苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症诊治技术规范》[6]，高危因素包括早产、低出生体重、低体重、生长迟缓、消瘦、先天性甲状腺功能减低症等。其中，部分病例存在2种或以上高危因素。

1.2 方法

1.2.1 建立高危儿随访制度 依据上述规范[5-6]及《早产儿保健工作规范》[7]制定厦门市高危儿管理规范：早产儿、低出生体重儿矫正6月龄内每月随访，6～12月龄内1～2月随访，>12月龄1～3月随访，2岁后低危早产儿可半年随访1次。低体重、生长迟缓<6月龄内每月随访，6～12月龄1～2月随访，>12月龄1～3月随访。消瘦、严重慢性营养不良、中重度贫血、活动性佝偻病每月随访，中重度肥胖1～3月随访。先天性心脏病、先天性甲状腺功能低下症、苯丙酮尿症的患儿按照儿童系统保健体检时间进行随访。随访内容包括儿童目前发育情况、预见性指导、告知下次随访日期。对到随访日期未检儿童通过妇幼信息系统统一发催检短信和打电话督促。

1.2.2 多学科的分工协作 自2014年该院建立了由新生儿科、儿童保健科、耳鼻喉科、眼科、儿童行为发育科、神经康复科组成的高危儿随访管理组织，各科室指定一名经过培训的高年资主治医师负责高危儿随访。

1.2.3 调查内容 采用电话问卷方法收集患儿及家长一般资料及未按时进行随访的原因。按照2003年WHO依从性定义[8]，本研究随访依从性指高危儿家长遵从、配合医嘱随访次数等于或大于相关规范[5-7]规定的60%且诊治达到好转或结案标准定义为依从性好，否则为依从性差。

1.3 统计学处理

采用SAS 9.0统计学软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验，应用单因素和多因素logistic回归模型分别分析随访依从性的影响因素，统计学检验采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 高危儿发生率变化情况

结果见表1。2014年～2018年厦门市妇幼保健院儿童保健科立案高危儿发生率呈逐年上升趋势(P<0.01)。

表1 厦门市妇幼保健院2014～2018年高危儿发生情况[例(%)]Table 1 The incidence of high-risk infants in Women and Children’s Hospital of Xiamen from 2014 to 2018[n(%)]

2.2 高危儿随访依从性影响因素

2.2.1 单因素分析 2014～2018年厦门市妇幼保健院儿童保健科就诊的3岁以下高危儿2920人中随访依从性好者826人(28.3%)，差者为2094人(71.7%)。单因素分析结果显示，首次就诊月龄越小、居住地为本地、高危因素种类越多、父母文化程度越高、母亲年龄大于30岁、父亲年龄大于30岁、家庭平均月收入高、主要看护人为父母之一为随访依从性好的有利因素(表2)。

2.2.2 多因素分析 将随访依从性作为因变量(好=1，差=0)，将单因素分析筛选后有统计学意义的8个变量作为自变量，使用二分类logistic逐步回归方程进行分析，取α入=0.05，α出=0.10。结果显示高危因素种类越多、首次就诊年龄越小、父母文化程度越高、父亲年龄越大、家庭平均月收入越高、主要看护人为父母之一的高危儿随访依从性好(表3)。

2.3 依从性差原因分析

对于依从性差的2094例家长进行电话调查失访原因：“就医不方便，去了社区”(821例、占39.2%)、“家长认为没问题”(750例，占35.8%)、“流动人口去了外地”(300例，占14.3%)、“孩子生病”(119例，占5.7%)、“家长忘记了”(86例，占4.1%)。其中，“就医不方便”、“家长认为没问题”是失访的主要原因。

表2 高危儿随访依从性单因素logistic回归分析Table 2 The results of univariate logistic regression analysis of follow-up compliance in high-risk infants

表3 高危儿随访依从性影响因素多因素logistic回归分析Table 3 The results of multivariate logistic regression analysis of follow-up compliance of high risk infants

3 讨论

本调查显示2014～2018年厦门市高危儿发生率呈逐年上升趋势，近几年，随着二胎政策的开放，各大医院妇产科门诊量上升，而这些产妇中，高危孕产妇较多，与之相对应的，则是孕产妇高危病例数、胎儿早产数以及死亡风险的增加。高危儿存在生长或发育上的高风险。有报道，存活的早产儿、低出生体重儿中，神经发育受损或脑瘫的发生率分别为21.4%和11.2%；存活的出生窒息新生儿中其发生率分别为34.6%和22.8%[1]。因此，加强高危孕产妇保健是降低高危儿发生的有效措施之一。

本研究高危儿随访依从率为28.3%，低于邓红岩等[9]报道70.2%，可见依从性问题极为严峻。据于杰等[10]研究影响患者随访依从性的相关因素有社会人口学特征、知识、态度、信念以及求医条件等。本调查影响依从性的关键因素，主要包括高危因素种类、首次就诊年龄、父母文化程度、父亲年龄、家庭平均月收入及主要看护人等。

高危因素越多患儿高危程度越重，其发生后遗症风险相应较高，家长关注度高，遵从医嘱随访次数多，依从性好。首次就诊年龄小，其高危因素多与孕期及出生疾病有关，家长重视程度高，依从性好。根据对家长电话失访原因调查结果显示，有36.5%的家长对孩子目前状态“认为没问题”，觉得随着年龄的增长会逐渐正常化，并没有充分认识高危儿可能带来的后遗症和早期干预的好处，因此觉得没有必要随访。

父母文化程度高、主要看护人为父母之一是高危儿随访依从性的有利因素，与王建忠等[11]、陈志玮等[12]研究相一致。文化程度高的父母较文化程度低的父母更容易理解高危儿相关知识且更易获取相关知识。与祖辈、其他看护人相比，高危儿父母相对年轻，善于接受和学习新的育儿理念知识，易于理解高危儿随访的重要性，并且有更多的精力实施家庭干预。另外，本研究发现父亲年龄>30岁是坚持随访的有利因素，可能与父亲高龄的高危儿其父亲容易出现躯体、焦虑抑郁症状[13]，因而更重视随访有关。

与荷兰“早产儿和(或)极低出生体重儿随访研究”[14]相似，本调查也发现家庭收入高的高危儿随访依从性好。收入高的家庭不仅有足够的经济能力支付随访检查费用，以及因随访产生的交通、食宿等开销，而且家长有足够的经济能力通过多种途径接触育儿知识和行为，这些都有助于增加高危儿随访依从性。

本研究中有2094例家长存在依从性差现象，其中原因以“家长认为没问题”及“就医不方便，去了社区”居多，由此可见家长对患儿高危因素的危害性认识不足及医疗机构内部管理不到位是导致家长依从性差的主要原因。

综上所述，随着自然环境、社会环境以及人口发展的变化，高危儿高发情况持续，为了更好地管理高危儿，改善高危儿健康水平，在今后工作中，应完善医疗机构内部管理，重点关注不同年龄段、不同高危因素、低收入和低文化程度家庭，通过多种形式有针对性的健康教育，提高看护人的保健知识水平，帮助他们认识随访的重要性，不断提升高危儿随访依从性及其生命质量，改善其预后。