调节减压及压迫时间最佳界值提升桡动脉压迫式止血器应用效果的研究*

王 琨 王 秀 王瑞枝

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)[1]作为改善心肌血流灌注的首选治疗方法，已逐渐成为冠心病最广泛和最重要的治疗手段。由于经桡动脉穿刺行PCI，具有穿刺损伤小、局部处理方便、周围血管并发症少以及患者恢复快的优势，使桡动脉径路成为PCI的常规途径，而桡动脉穿刺止血则成为桡动脉介入诊疗术的重要操作环节之一。理想的桡动脉穿刺点止血应符合操作简单、止血迅速及对血管损伤小的要求[2]。目前，随着穿刺技术及器械设备的改进，新型的桡动脉压迫式止血器受到越来越多的术者青睐，然而，有关此类止血器压迫止血操作的相关参数界值(如开始减压及压迫时间等)的界定，仍需临床观察和论证。为此，本研究对PCI后桡动脉压迫式止血器减压及压迫时间的最佳界值进行临床试验，旨在为临床使用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2015年6月至2019年2月在内蒙古医科大学附属医院就诊的216例择期行冠心病介入诊疗术的患者，所有患者均为急性ST段抬高型心肌梗死，其中男性127例，女性89例；年龄39～80岁，平均(56.81±7.05)岁；体质量指数(body mass index，BMI)为(24.60±2.05)kg/m2；其中合并2型糖尿病75例，合并高血压82例。采用随机数表法 将纳入病例分为观察组和对照组，每组108例。两组患者一般资料无差异，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准；所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经心电试验及心肌损伤标记物检测符合PCI治疗标准，且无禁忌证；②均采用桡动脉径路、使用6F桡动脉鞘；③生命体征较平稳，认知能力正常并签署知情同意书。

(2)排除标准：血小板低于正常值或凝血功能异常者。

1.3 仪器设备

采用TR Band ZXD-I型桡动脉压迫式止血器(日本瑞翁医疗株式会社)。

1.4 研究方法

两组患者均经桡动脉途径进行介入治疗后，使用TR Band ZXD-I型桡动脉压迫式止血器。桡动脉和尺动脉之间侧支循环均正常，术中抗栓及术后抗凝方法一致。

1.4.1 止血器标准安装操作

在PCI术后患者无血流动力学异常及胸痛，手术医生开始直接留置桡动脉鞘管，操作前侧肢体适度抬高20°，先退出动脉鞘管2～3 cm，将止血器压缩球囊着力点对准桡动脉穿刺点，根据患者手腕粗细程度选择适宜固定带，确定位置合适并将活动端绕过胶体后进行固定安装，使气囊适当压紧桡动脉穿刺点，通过附带导管向气囊注气13～15 ml完成充气加压，最后顺时针旋转压迫垫螺母，拔出鞘管，调节压迫垫深度，以可触及术侧肢体远端桡动脉搏动且不渗血为宜。

1.4.2 留置止血器的管理

(1)对照组首次减压时间自术后2 h开始，然后设定持续减压时间为1次/2 h，减压时控制排气量，每次排气约1.5 ml，直至术后8 h无渗血后撤除压迫器，留置全程共松解减压4次。

(2)观察组首次减压时间稍提前，于术后1.0～1.5 h即开始减压，后续则根据患者个体差异及术中处理情况，动态调节压力止血器减压及压迫时间，其方法为：①根据术后血压监测及压迫侧指端血氧饱和度数值，设定压迫器所需的压力；②根据患者的出凝血时间、手术中使用抗凝药物的半衰期，设定拆除压迫器的时间；③止血器留置中，要根据个体情况随机给予压力调整，每隔20～30 min对术侧皮温、颜色、感觉、疼痛及肿胀程度进行评估，注意听取患者主诉，对高龄、合并糖尿病以及多次经桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗术者，给予高度重视。避免压力过高和过低，减压量以伤口不渗血为准，如无特殊情况尽量于术后6 h完全拆除压力止血器。

1.5 观察指标

(1)观察两组患者桡动脉压迫式止血器留置期间，穿刺部位有无出血、血肿、张力性水泡、末梢循环变差(肢端麻木)及桡动脉急性闭塞(RAO)等情况，统计两组患者术后血管并发症发生率及术后24 h再出血的发生率。

(2)采用国际通用疼痛数字评级量表(numerical rating scale，NRS)工具，对两组患者桡动脉压迫式止血器留置期间的术侧舒适程度进行评估。计分标准为0～10分，0分为无痛，10分表示剧痛，数字1～9表示疼痛的幅度逐级增高。NRS的评分分布以0～3分为优，4～6分为良，当评分≥6分时，表示受试者行为变化及相关病理生理变化明显，提示疼痛严重。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据处理，符合正态分布的变量采用均值±标准差()表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率(%)表示，两两比较用Bonferroni校正x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者止血器留置期间NRS评分情况比较

观察组患者压迫止血期间NRS评分为(2.63±0.60)分，显著低于对照组的(3.50±0.81)分，两组比较差异有统计学意义(t=4.271，P＜0.05)。NRS的评分中观察组67例(占62.03%)为优，41例(占37.96%)为良；对照组52例(占48.14%)为优，56例(占51.85%)为良，两组均未出现≥6分的患者。两组优良率的比较差异无统计学意义(x2=0.239，P＞0.05)。

2.2 两组患者血管并发症及24 h再出血情况比较

术后24 h两组患者血肿及再出血情况近似，其差异无统计学意义(x2=1.016，x2=0.274；P＞0.05)，观察组皮肤青紫、末梢循环变差及张力性水泡发生率较对照组降低，其差异具有统计学意义(x2=6.271，x2=7.014，x2=2.398；P＜0.05)，见表1。

表1 两组行冠心病介入诊疗术患者血管并发症及24 h再出血情况比较(例)

3 讨论

PCI在心血管疾病治疗领域应用广泛，术后动脉止血方法的有效性对于手术成功率具有重要意义，直接关系到患者术后的康复。随着桡动脉止血技术的发展及革新，为降低PCI的术后风险提供了硬件支持。目前，PCI术后的桡动脉止血一般用到桡动脉压迫式止血器，止血器的分类主要包括两种，即气囊式止血器和旋压式止血器，而两种止血器都能实现术后即刻成功止血的作用。就舒适度和耐受性而言，两种止血器的应用结论也不尽相同，有研究显示，气囊式要优于旋压式，认为气囊式止血器以高度透明的气囊为压迫部件，利用充气气囊的弹性顺应桡动脉的搏动，在充分止血的同时可以保证局部血流畅通不受影响，可有效缓解对远端组织的影响，安全性更高[3-5]。张淑等[6]研究则认为，旋压式效果可能优于气囊式，这是因为旋压式易于固定，调节操作便利性较好(可由操作者单手完成，而气囊式必须在2人配合下完成)；此外，旋压式由于有固定架的支撑，在止血的同时对皮肤接触位置的受力小，对手腕比较粗壮或高龄患者的耐受性而言可能更为适宜。但无论是哪种类型的止血器，其留置中的并发症仍不可忽略。临床工作中发现，相当一部分患者在使用止血器时有可能出现不同程度的并发症，表现为由于压迫时间延长、压力值过高、减压不规范等，造成耐受较差，穿刺处疼痛、发麻、静脉血回流受阻以及术侧手掌发绀，桡动脉闭塞以及迷走反射性晕厥现象出现，严重者甚至有增加局部血栓的风险[7]。因此，有必要探索桡动脉压迫止血器压力设定、减压及解除的最佳时间，以在起到很好的止血作用的同时，减少止血器并发症的发生，增进患者的舒适程度。

本研究中选用的压迫式止血器为球囊型，通过分组对照的方式来帮助筛选最佳的减压及压迫时间的最佳界值。有文献报道显示，压迫侧手臂血管并发症的发生与术式损伤程度、肝素用量、止血器压力值及加压时间有关，其中止血器留置时腕带束缚过紧、高压压迫未及时减压或局部压迫时间太长均可造成不同程度的血液回流受阻、神经系统损伤的发生[8-9]。本研究结果显示，压迫止血期间观察组NRS评分较对照组降低；并发症方面比较，术后24 h期间血肿及再出血情况两组近似，观察组皮肤青紫、末梢循环变差及张力性水泡发生率较对照组降低。结果提示，结合个体化评估，动态调节压力止血器减压及压迫时间，减少了止血器并发症的发生，有助于增进患者的舒适度。

4 结论

PCI术后应用桡动脉压迫式止血器止血时，应视具体情况确定减压及压迫时间，为了减少术肢出血及血肿的风险，增进患者舒适程度，执行第一次减压为术后1.0～1.5 h，此后采取动态减压为宜，尽量避免压迫时间＞6 h。但是受限于此次研究的样本数量，尚不能完全得出桡动脉压迫式止血器减压及压迫时间的最佳界值的结论。如何确定更为优化的动脉压迫止血器使用方案，仍有待于进一步研究证实。