尿毒症患者血液透析所致导管相关性血流感染的细菌培养和药敏分析

伍梦寒 徐艺文 艾霜兰 刁永书*

世界卫生组织(World Health Organization，WHO)建议，采用动静脉内瘘作为尿毒症患者进行血液透析的首选通路，然而由于部分患者血管条件较差或合并心力衰竭，仍需选择中心静脉置管(central venous catheter，CVC)作为维持性血液透析的血管通路[1]。由于尿毒症患者抵抗力低下，此类患者较常人更易发生导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)，有报道称发生率为0.6～6.5例/1000个导尿日[2]。CRBSI是尿毒症患者仅次于心力衰竭的第二大死亡原因，同时还给患者和社会带来了沉重的经济负担[3]。本研究对CRBSI的尿毒症患者血培养和药敏结果进行分析，以指导和帮助此类患者临床合理用药治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年6月于四川大学华西医院肾脏内科收治的81例发生CRBSI的尿毒症患者，其中男性44例，女性37例；年龄22～84岁，平均(58.3±14.9)岁。发生尿毒症的基础疾病为慢性肾小球肾炎39例，高血压肾病12例，糖尿病肾病20例，其他包括多囊肾、慢性间质性肾炎、狼疮性肾炎、梗阻性肾病及双肾结核共10例。所有患者均采用CVC血管通路维持性血液透析治疗，并根据收集分析患者的血培养结果和药敏结果，将其分为革兰阳性球菌组(59例)和革兰阴性杆菌组(22例)。经比较，两组患者一般临床资料差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①带有CVC或拔除CVC后48 h内的尿毒症患者出现菌血症，并伴有寒战、发热或低血压等全身感染表现；②除导管外未发现其他感染源；③微生物学检查提示外周静脉血培养细菌阳性，或从导管段培养出相同种类及药敏结果的致病菌。

(2)排除标准：①导管周围皮肤感染；②单纯导管隧道周围感染；③患者临床资料不全。

1.3 仪器设备

采用BacT/ALERT 3D型血培养仪(法国生物梅里埃公司)；VITEK2 COMPACT细菌鉴定及药敏分析系统(法国生物梅里埃公司)。

1.4 检验方法

收集患者的年龄、CVC留置时间、原发疾病、临床表现、实验室检查结果、病原菌分布和耐药情况等临床资料。所有患者均在入院后立即采集CVC和外周血标本，采用BacT/ALERT 3D型血培养仪和VITEK2 COMPACT细菌鉴定及药敏分析系统进行细菌培养和药敏分析，并对所得病原学资料进行分析。

1.5 评价指标

对比分析革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌患者的临床特征。革兰阳性球菌耐药率和革兰阴性杆菌耐药率计算分别为公式1和公式2：

1.6 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据统计计算，计数资料比较采用x2检验，计量资料符合正态分布并以均数±标准差()表示，组间比较采用student t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRBSI的病原菌分布

通过细菌培养及菌种鉴定，发现81例患者中59例为革兰阳性球菌感染，22例为革兰阴性杆菌感染。菌株分布情况见表1。

表1 CRBSI的病原菌分布情况

2.2 两组CRBSI患者白细胞和C反应蛋白比较

革兰阳性球菌组患者白细胞计数高于革兰阴性杆菌组患者，差异有统计学意义(t=2.101，P＜0.05)，而C反应蛋白低于革兰阴性杆菌组，两组比较差异有统计学意义(t=-2.460，P＜0.05)，见表2。

表2 两组CRBSI患者白细胞和C反应蛋白比较()

表2 两组CRBSI患者白细胞和C反应蛋白比较()

2.3 革兰阳性球菌耐药情况

对革兰阳性球菌敏感率较高的为呋喃妥因、利奈唑胺和万古霉素，敏感率分别为96.6%、100%和100%，耐药率较高的为青霉素G、克林霉素和红霉素，分别为94.9%、55.9%和54.2%，见表3。

表3 59株革兰阳性球菌耐药情况

2.4 革兰阴性杆菌耐药情况

对革兰阴性杆菌较敏感的抗生素为环丙沙星、亚胺培南和头孢唑肟，敏感率分别为90.9%、95.5%和95.5%，耐药率较高的为氨苄西林、头孢替坦、头孢唑啉和氨苄西林/舒巴坦，耐药率分别为86.4%、68.2%、63.6%和59.1%，见表4。

表4 22株革兰阴性杆菌耐药情况

3 讨论

3.1 CRBSI的研究现状

血液透析、腹膜透析和肾脏移植是当前尿毒症患者进行肾脏替代治疗的3种治疗手段。血管通路是血液透析所必需，包括动静脉造瘘、CVC和动静脉穿刺[4]。Farrington等[5]研究表明，尽管目前动静脉造瘘已广泛应用于临床，但仍有80%的短期血液透析患者和20%的长期血液透析患者采用CVC。CVC的长期使用将不可避免地出现CRBSI、栓塞和血流不足等并发症，其中CRBSI病情凶险，病死率高达12%～38%[6]。

CRBSI的典型表现为血液透析治疗期间或拔管后48 h内出现畏寒、寒战、发热和低血压，诊断依赖于导管尖端培养和血培养[7]。2009年美国感染病学会CRBSI临床实践指南指出，当怀疑为CRBSI且准备拔除导管时应行导管尖端培养，但不建议为做培养而常规拔除导管。血培养是诊断血液感染的金标准，在治疗前应做血培养以指导抗生素的选择。血培养可能出现假阳性和假阴性结果，假阳性会导致不必要的治疗，而假阴性则将延误治疗或致使抗生素过早停用[8]。因此，医护人员应对采血部位皮肤进行严格的消毒处理，待皮肤自然晾干后再行静脉穿刺，并采集2～3份血培养标本进行培养，以确保培养结果的准确性[9]。

CRBSI的治疗包括系统应用抗生素治疗、抗生素封管治疗、通过导丝更换导管和拔除导管。在血培养和药敏结果检出前，应用万古霉素加一种抗革兰阴性杆菌的抗生素(如第三代头孢菌素、氨基糖苷类等)进行经验性治疗较为有效。有研究表明，在系统抗感染治疗的同时使用抗生素封管，或单独行抗生素封管治疗，不拔除CVC治疗CRBSI的成功率为65.5%～100%[10]。由于管壁上的菌落难以完全清除，部分患者需要通过导丝更换导管清除感染源来控制感染。当上述治疗手段无效时，应考虑拔除导管。值得注意的是美国感染病学会建议对于金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌导致的CRBSI，一经诊断须立即拔除导管，并应用敏感抗生素抗感染治疗。

3.2 CRBSI的细菌培养和药敏分析

本研究的81例患者中革兰阳性球菌感染59例(占72.8%)，其中金黄色葡萄球菌(40.7%)和表皮葡萄球菌占比较高(12.3%)；革兰阴性杆菌感染22例(占27.2%)，其中大肠埃希菌(8.6%)、阴沟杆菌(6.2%)和铜绿假单胞菌(4.9%)的占比较高。对81例患者临床资料分析发现，革兰阳性球菌组患者白细胞计数高于革兰阴性杆菌组，而C反应蛋白低于革兰阴性杆菌组，这有助于在培养结果检出前指导抗生素的选择。

Murea等[11]报道，CRBSI病原体目前仍以革兰阳性球菌居多，但近年来革兰阴性杆菌比例逐渐增加，其中超广谱β-内酰胺酶类菌株增加较为明显，这与本研究结果一致。由于葡萄球菌属大量存在于医务人员及患者的体表，而尿毒症患者免疫力低下，在诊疗过程和生活中易于侵入血管通路引起CRBSI，因此医护人员在临床工作中必须严格遵守无菌原则，避免采用股静脉通路透析，患者需控制血糖水平，保证充足的营养，并加强对留置管的自我管理[12-13]。有研究表明，应用免疫抑制剂是CRBSI的独立危险因素[14]。因此，对留置CVC的患者尽量避免免疫抑制剂的使用，对于仍需使用免疫抑制剂的患者应谨慎使用抗生素，防止发生菌群失调和多重耐药菌的滋生。

本研究发现，对革兰阳性球菌耐药率较高的为青霉素G、克林霉素、红霉素和环丙沙星，分别为94.9%、55.9%、54.2%和40.7%。由于青霉素最早用于抗革兰阳性球菌的治疗，长期大量使用导致细菌耐药率极高；尿毒症患者是感染的易感人群，抗生素的使用量往往较大，易出现耐药菌群，因此病原菌对上述抗生素均呈现较高的耐药性[15]。在22株革兰氏阴性杆菌中，耐药率较高的为氨苄西林、头孢替坦、头孢唑啉和氨苄西林/舒巴坦，耐药率分别为86.4%、68.2%、63.6%和59.1%，革兰阴性杆菌对氨苄西林的极高的耐药率与超广谱β-内酰胺酶类菌株的增加有关[16]。因此，对于革兰阳性球菌感染的CRBSI患者，建议早期静脉应用万古霉素或利奈唑胺治疗，对于革兰阴性杆菌感染的CRBSI患者，应早期应用氨基糖苷类或第三代头孢菌素治疗，两类患者均同时予以抗生素封管治疗。

4 结论

尿毒症患者发生CRBSI的病原菌以革兰阳性球菌为主，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占比较高，早期可行经验性抗感染治疗，待血培养和药敏结果检出后进行相应调整。本研究为单中心研究，且样本量较小，研究结果可能存在偏差，具体临床意义有待大样本多中心临床研究进一步证实。