伤科黄水联合耳穴压豆治疗湿热蕴结型膝骨关节炎的临床疗效观察

杨海梅， 郑宝林

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.佛山市中医院，广东佛山 528000）

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种累及关节软骨的慢性退行性疾病，中老年人发病率较高，65 岁以上的人群中约一半以上为OA 患者[1]。随着人口老龄化的加重及肥胖人群的增加，OA 发病率在不断上升，预计在2020 年将成为第4 大致残性疾病，其病变主要累及膝、髋等负重关节，其中以膝关节最为多见，患病率约达8.1%[2]。膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）主要表现为膝关节疼痛和功能异常，随着病程的延长，膝关节结构遭受破坏，最终可导致关节畸形，使患者的日常生活和工作受到严重影响。根据KOA 的临床表现，可将其归属于中医学的“痹证”“骨痹”“膝痹”范畴。KOA 的治疗方法众多，除药物镇痛治疗外，还包括物理治疗、针灸推拿治疗、中药治疗、关节腔注射和手术治疗等[3]。口服药物治疗大多存在一定程度的胃肠道反应和肝肾功能损害，而手术治疗的费用昂贵、患者接受度低，临床应用较为受限。因此，寻找针对KOA 的中医特色外治疗法具有重要意义。本研究主要对比观察伤科黄水联合耳穴压豆的中医特色治疗与单纯西药治疗对KOA 患者的临床症状及关节功能的改善作用，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象和分组选取2018年1月至2019年7月在佛山市中医院风湿科确诊为湿热蕴结型KOA的住院或门诊患者，共80 例。其中单膝患病32 例，双膝患病48 例。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各40例。

1.2 诊断标准西医诊断标准:参照中华医学会骨科学分会2007 年版《骨关节炎诊治指南》[4]中的KOA 诊断标准。①近1 个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2 次）清亮、黏稠，白细胞（WBC）＜2 000 个/mL；④中老年患者（≥40 岁）；⑤晨僵时间≤3 min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。符合①②条或①③⑤⑥条或①④⑤⑥条即可诊断为KOA。中医诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则》[5]制定，中医证型为湿热蕴结型:关节红肿、灼热、疼痛，甚则痛不可触，得冷则舒，伴肢体困重，渴不欲饮，脘腹痞闷，小便黄，便溏不爽，舌质偏红，苔黄或厚腻，脉滑数。

1. 3 纳入标准①符合上述KOA 的西医诊断标准；②中医证型为湿热蕴结型；③年龄45～75岁；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①合并肿瘤、强直性脊柱炎、代谢性骨病、痛风等其他疾病导致的膝关节肿痛患者；②合并有膝关节外伤或既往有膝关节手术史的患者；③合并有近期消化道出血病史、严重心脑血管疾病、肝肾功能或凝血功能异常的患者；④既往1周内使用过糖皮质激素、非甾体抗炎药或关节腔注射治疗的患者；⑤精神异常的患者；⑥过敏体质及对本研究所用药物过敏的患者；⑦耳朵局部有感染和破损的患者。

1.5 脱落标准①出现严重不良反应及并发症的患者；②依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他有治疗作用的药物和方法，从而影响疗效判定的患者；③治疗过程中，自行退出的患者；④因其他原因导致失访或死亡的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 单纯给予西药塞来昔布胶囊口服治疗。用法:塞来昔布胶囊（辉瑞制药股份有限公司生产，批准文号:国药准字J20140072），口服，每次200 mg，每天1次。

1.6.2 治疗组 在对照组的基础上加用伤科黄水外敷及耳穴贴压治疗。（1）膝关节外敷。根据膝关节面积选择适合大小的纱块，将适量伤科黄水（佛山中医院院内制剂，批准文号:粤药准字Z20070924；由栀子、黄芩、黄柏、紫草、黄连、苦参、地榆等中药组成）倒在无菌纱块上，以纱块全部浸湿为度，用镊子拧去多余药液，外敷于患侧膝关节处，用干净纱布固定，每天早晚各外敷1 次，每次持续时间2 h。（2）耳穴贴压疗法。耳穴选取双耳膝、交感、神门、皮质下4个穴位。常规局部皮肤消毒，将制好的带有王不留行籽的胶布贴于上述穴位上，嘱患者每天早晚将每个穴位各按压1次，以产生刺激感但无明显疼痛为度，每次按压约1 min，3 d更换1次胶布，中间休息1 d，再继续耳穴贴压治疗，双耳交替进行。

1. 6. 3 疗程及注意事项 连续治疗4 周为1 个疗程，共1个疗程。治疗期间，嘱患者注意休息，不可过度劳累；清淡饮食，勿进食肥甘厚腻及辛辣刺激食品；治疗期间，若出现腹痛、腹泻、解黑便、皮疹等不适时应及时就诊。

1.7 观察指标及疗效判定标准

1.7.1 临床疗效评价 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中有关KOA的疗效判定标准。①治愈:疼痛、肿胀等症状和体征消失，关节活动及日常生活能力完全不受影响；②显效:疼痛、肿胀等症状或体征消失，关节活动或日常生活能力稍受限；③有效:疼痛、肿胀等症状或体征基本消除，关节活动或日常生活能力受限较为明显；④无效:疼痛、肿胀等症状体征及关节活动无改善，日常生活能力明显受限。总有效率＝（治愈例数＋显效例数＋有效例数）/总病例数×100%。

1.7.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表（WOMAC）评分 WOMAC 量表从疼痛（5 个项目）、僵硬（2 个项目）和日常生活能力（17 个项目）3 个方面来评估膝关节的结构和功能。计分标准:根据程度不同，按无、轻、中、重、极重度分别计为0、1、2、3、4分。3个方面各自计算总得分，其中疼痛为0～20 分，僵硬为0～8 分，日常生活能力为0～68分。得分与关节情况呈负相关，得分越高说明关节情况越差。

1.7.3 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]拟定。主症包括疼痛、肿胀、压痛，根据症状的程度不同，按无、轻、中、重度分别计为0、2、4、6 分；次症包括脘腹痞闷、肢体困重、便溏不爽、渴不欲饮、小便黄，同样根据症状的程度不同，按无、轻、中、重度分别计为0、1、2、3 分。分别计算2 组患者治疗前后的中医证候总积分。

1.7.4 血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）水平 观察2 组患者治疗前后ESR和CRP水平的变化情况。

1.7.5 安全性评价 观察2组患者在治疗期间血、尿、大便常规及肝肾功能的变化情况，以及出现嗳气、反酸、食欲下降等不良反应情况。

1.8 统计方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差(±s)表示，符合正态分布的，治疗前后比较采用配对样本t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验；不符合正态分布的采用秩和检验。计数资料用频数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较治疗组40例患者中，男17 例，女23 例；年龄46～74 岁，平均（57.12 ±7.21）岁；病程（6.81 ± 2.37）年；单膝患病15 例，双膝患病25 例。对照组40 例患者中，男15 例，女25 例；年龄45～74 岁，平均（58.34 ± 6.80）岁；病程（7.25 ± 2.56）年；单膝患病17 例，双膝患病23例。2组患者的性别、年龄、病程及患膝情况比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者的临床疗效比较表1结果显示:治疗4 周后，治疗组的总有效率为95.0%，对照组为77.5%，组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表1 2组患者的临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2组患者治疗前后WOMAC 评分比较表2结果显示:治疗前，2 组患者的关节疼痛、僵硬和日常生活能力等WOMAC 各维度评分比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，2 组患者的关节疼痛、僵硬和日常生活能力等WOMAC 各维度评分均较治疗前明显改善（P ＜0.05），且治疗组的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后WOMAC评分比较Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表2 2组患者治疗前后WOMAC评分比较Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P ＜0.05，与治疗前比较；②P ＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组N/例40 40 40 40时间治疗前治疗后治疗前治疗后关节疼痛12.89±1.68 4.04±0.71①②13.27±1.24 6.17±0.57①关节僵硬4.82±1.71 1.24±0.93①②4.45±1.05 2.57±0.77①日常生活能力49.80±1.69 29.73±0.92①②50.25±1.57 37.28±0.86①

2.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较表3结果显示:治疗前，2 组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，2 组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P ＜0.05），且治疗组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

表3 2组患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表3 2组患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P ＜0.05，与治疗前比较；②P ＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组N/例40 40治疗前24.15±2.23 23.34±2.56治疗后6.29±1.17①②11.91±1.33①

2.5 2组患者治疗前后ESR和CRP水平比较表4结果显示:治疗前，2组患者的ESR 和CRP 水平比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，2 组患者的ESR、CRP 水平均较治疗前明显降低（P ＜0.05），且治疗组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。

2. 6 不良反应发生情况治疗期间，对照组有1 例患者出现嗳气、反酸、食欲下降等不适，但症状较为轻微，可继续进行试验；治疗组无不良反应病例出现。最终2组患者均顺利完成本试验。

表4 2组患者治疗前后ESR和CRP水平比较Table 4 Comparison of ESR and CRP levels in the two groups before and after treatment(±s)

表4 2组患者治疗前后ESR和CRP水平比较Table 4 Comparison of ESR and CRP levels in the two groups before and after treatment(±s)

①P ＜0.05，与治疗前比较；②P ＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组N/例40 40 40 40时间治疗前治疗后治疗前治疗后ESR[v/（mm·h-1）]27.71±10.16 15.19±8.45①②26.24±9.93 19.36±9.28①CRP[ρ/（mg·L-1）]21.30±10.87 7.23±5.18①②19.84±10.22 13.56±7.75①

3 讨论

现代医学认为膝骨关节炎（KOA）是一种老年性退行性疾病，病程较长，病变可累及软骨、软骨下骨、滑膜，甚至是整个关节。骨质增生、骨赘形成，滑膜细胞增生，关节间隙变窄为其病理特征。白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等是引起KOA发病的重要促炎因子[6]。关节急性炎症反应时，炎性反应物ESR、CRP可有轻度的升高[7]。有研究[8-9]发现，在OA 患者中也有血管翳存在，且与类风湿关节炎血管翳有相似特征，但类风湿关节炎的炎症程度较重，此病相对较轻。KOA 症状主要为关节结构改变和功能不全，包括疼痛、关节“胶着”感、关节活动度缩小等，其中疼痛是促使患者求医的主要原因。若不规律治疗，导致疾病不断发展，可出现关节畸形，最终导致行走、上下楼梯、负重等基本日常生活受限，从而使患者的生活质量明显降低。临床常用非甾体抗炎药治疗，由于该类药物可出现胃肠道不良反应，严重者可导致消化道出血，甚至危及生命。因此，为降低消化道出血的风险，常选用环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，包括塞来昔布、依托考昔等；同时，根据病情，可配合软骨保护剂如氨基葡萄糖等，必要时可进行关节腔注射，注射药物包括透明质酸、糖皮质激素等。而对于药物治疗效果欠佳的患者，可选择手术治疗，如关节镜手术和全膝关节置换术等[10]。

祖国医学认为，膝痹的本质为本虚标实。《灵枢·五变》曰:“肾者水也，而生骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也……病曰骨痹”。《张氏医通》曰:“经云:膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。”因此，本虚主要指肝肾亏虚。肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨失养，加之体虚者易感受外邪，风寒湿等邪气侵袭机体，导致经脉痹阻，气血阻滞，运行不畅，最终出现关节肿痛。研究[11]认为，KOA 的主要证型有气滞血瘀型、湿热蕴结型、肝肾亏虚型、风寒湿痹型等。而岭南地区受地形、气候的影响，常年湿热居多，加之现代人饮食不节，喜食肥甘厚腻、辛辣刺激之物，湿浊内生，湿热胶结，痹阻下肢而出现关节肿痛，故临床可见较多湿热蕴结证的患者。

伤科黄水是佛山市中医院自制的在院内广泛应用的经典外用剂，由栀子、黄芩、黄柏、紫草、黄连、苦参、地榆等多味中药加工制作而成，具有清热利湿、袪腐生肌、消肿止痛等多种功效[12]。其中，栀子味甘、性寒，具有清热利湿、泻火解毒、凉血止血的功效，外用可消肿止痛，治疗关节疼痛、跌打损伤等疾病；黄芩、黄柏、黄连、紫草、苦参等均味苦、性寒，具有清热燥湿的功效，可治疗湿热及火毒炽盛所致疾病；地榆味苦、性微寒，具有解毒、清热、凉血等功效，可治疗热病疮毒、血热出血。梁建亮[13]在应用伤科黄水治疗湿热蕴结型痛风性关节炎的研究中，发现其可降低患者的疼痛评分、炎症指标及中医证候积分，促进痛风患者关节症状的改善。在一项应用伤科黄水治疗糖尿病足的研究[14]中发现，伤科黄水可显著缩小患者足部溃疡的面积，降低炎症指标CRP 水平，增加伤口分泌物细菌培养的转阴例数，具有较好的抗菌消炎作用。苏婉祯等[15]研究发现，伤科黄水可通过降低血液或关节液中IL-6、TNF-α 和IL-1β 等炎症因子的水平，发挥抗氧化、改善炎症反应的作用。动物实验研究[16-17]表明，伤科黄水可提升调控炎症细胞与生长因子，减少炎症物质渗出，改善伤处微循环，促进成纤维细胞及新生血管生成，降低血液黏稠度，改善组织缺氧，具有促进血肿吸收、抗菌消炎和促进组织修复的作用，因而可有效提升创面修复的速度和质量。另外，伤科黄水在术后疼痛及膝关节创伤的改善上亦具有明显疗效[18-19]。综上所述，伤科黄水具有抗炎消肿止痛、清热利湿的功效，可缓解关节疼痛，改善关节功能。

中医理论认为，全身宗脉均可聚集于耳，正如《灵枢》中所述“耳者宗脉之所聚也”，刺激耳部穴位可以起到疏通经络、调和气血的作用，可治疗多种器质性及非器质性疾病，如痛经、失眠、胃肠功能紊乱、骨关节相关疾病等。研究[20-21]表明，耳穴贴压在术后镇痛，改善关节炎症及减轻疼痛方面具有明显疗效。而赵玉雪[22]研究发现，耳穴发挥抗炎镇痛作用的机理可能为耳穴贴压刺激耳区，激活“耳—迷走神经”反射，促使乙酰胆碱的释放，而胆碱能抗炎通路被激活，导致炎症因子的产生和释放被抑制，从而达到抗炎止痛的目的。本研究所选4个耳穴中，膝为根据部位选穴，可治疗膝关节相关疾病；交感、神门、皮质下均具有提高痛阈而发挥止痛的作用[23]。

本研究结果表明，在疗效方面，治疗4 周后，治疗组的总有效率为95.0%，对照组为77.5%，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。在WOMAC评分方面，治疗后，2组患者的关节疼痛、僵硬和日常活动等各维度评分均较治疗前明显改善（P ＜0.05），且治疗组的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。在中医证候积分方面，治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P ＜0.05），且治疗组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。在炎症指标方面，治疗后，2 组患者的ESR、CRP 水平均较治疗前明显降低（P ＜0.05），且治疗组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。在安全性方面，治疗过程中2 组均无脱落病例；对照组有1 例患者出现嗳气、反酸、食欲下降等胃肠道反应，经对患者进行安全性评估，嘱咐患者在饭后服用药物以减轻胃肠道反应，并注意休息、劳逸结合及清淡饮食。1 周后该患者复诊时，上述症状均消失，最终顺利完成试验。

综上所述，伤科黄水联合耳穴压豆治疗湿热蕴结型KOA 疗效确切，可有效缓解患者的临床症状，抑制炎症反应，减轻疼痛和肿胀，改善膝关节功能状态，提高患者生活质量。同时，该治疗方法为外治法，属无创性操作，安全可靠，毒副作用小，简单易行，经济实惠，适合临床上推广使用。