单独针灸疗法治疗卵巢早衰的系统评价与Meta分析

张金焕， 刘永锋， 黄杏贤， 于海波

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院针灸科，广东深圳 518033）

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指女性在40 岁以前因某种原因引起的闭经、不育、雌激素缺乏，以及促性腺激素水平升高为特征的一种疾病。卵巢早衰对于生育年龄的女性来说是一种毁灭性的诊断。该病属于中医“不孕”“月经后期”“闭经”等范畴。卵巢早衰是卵巢功能衰竭的常见原因，研究显示，卵巢早衰发生在年龄小于40 岁的女性比例占1%，发生在年龄小于30 岁的女性比例占0.1%[1]。卵巢早衰日久对女性产生不良的后果，包括心理困扰、不育、骨质疏松症、自身免疫性疾病、缺血性心脏病和死亡风险增加等。目前，对于卵巢早衰的治疗主要是采取对症治疗的方法，包括激素治疗、促排卵、免疫抑制疗法和卵子捐赠[2-3]。但研究表明，长期口服激素会导致神经退行性疾病，肝损伤以及静脉血栓形成等血管疾病、进而增加罹患子宫内膜癌、卵巢癌和乳腺癌的风险[4-6]。针灸疗法由于其良好的临床疗效及副作用少等优点，现已广泛应用于卵巢早衰的治疗中。研究[7-10]表明，针灸治疗卵巢早衰临床有效，但是，治疗组大多采用针灸疗法联合西药治疗与单独西药治疗进行比较，存在混杂因素，无法判断针灸是否可以替代药物应用于卵巢早衰。因此，本研究探讨单独使用针灸疗法与西药对比的临床疗效，并采用系统评价和Meta 分析方法，对相关文献进行分析，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献资料的检索

以Cochrane 协作网工作手册为标准，运用计算机手工结合方式检索文献，计算机检索包括检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库、中国生物医学数据库（CBM）及PubMed、Cochrane Library、Embase 检索时限为自建库以来至2019 年7 月30 日截止，发表的以针灸（包括体针、电针、埋线、耳针、芒针等）为主治疗卵巢早衰的临床研究类文献。

1.2 检索策略

在各数据库中根据数据库特点，结合主题词和自由词进行检索，中文检索词包括:“卵巢早衰”“卵巢功能性早衰”“针刺”“针灸”“体针”“电针”“耳针”“腹针”“埋线”“芒针”“灸法”“随机”。英文检索词如下:“acupuncture therapy”“electroacupuncture”“auricular acupuncture”“acupoint catgut embedding”“moxibustion”“premature ovarian failure”“randomized controlled trials”。

1.3 纳入标准

（1）研究采用临床随机对照试验（RCTs）设计方案。（2）研究对象:诊断为卵巢早衰的患者。（3）治疗组干预措施为针灸相关疗法（包括以针刺为主结合埋线、灸法、耳穴等辅助疗法）；对照组采用西药治疗。（4）结局指标:主要指标为有效率，即（治愈例数+ 显效例数+ 好转例数）/总例数× 100%。次要指标为治疗后以及治疗结束后1个月时血清促卵 泡 生 成 素（serum follicle stimulating hormone，FSH）、促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）的变化情况。

1.4 排除标准

（1）治疗组联合其他除针灸以外的疗法。（2）对照组非西药治疗。（3）重复发表，选取最全面的文献。（4）非随机对照研究。

1.5 文献筛选

由2位研究者独立筛选文献，首先筛除重复的文献，然后阅读题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，最后下载可能符合要求的文献全文，根据纳入和排除标准，最终选择符合纳入标准的研究进行荟萃分析。如遇到分歧，则与第3位研究者讨论解决。

1.6 资料提取及质量评价

由2位研究者独立进行资料提取，提取内容包括:研究总人数，患者年龄、性别、病程，干预措施，疗程，结局指标，疗效标准和脱失情况及偏倚风险关键要素，并根据用Cochrane 手册5.1 推荐的偏倚风险评估工具评估纳入RCTs 的风险偏倚。其中，主要包括以下6 个项目:随机序列生成、分配隐藏、参与者和实施者的盲法、结果评估者的盲法、不完整的报告结局、选择性的结局报告以及其他偏倚来源。每个条目分别被判定为低、高或不明确的偏倚风险[11]。以上如遇到分歧，则与第3位研究者讨论解决。

1.7 统计方法

采用RevMan 5.3 统计软件进行Meta 分析。研究数据为二分类变量时，选用比值比（OR），为连续型变量时，则选用加权均数差值（WMD），两者都采用95%可信区间（CI）。比较研究间的异质性由I2和P值决定，I2≤50%，P ≥0.05则表明纳入研究无明显异质性，则选用固定效应模型；当I2＞50%或P＜0.05 则表明有明显异质性，差异有统计学意义，则选用随机效应模型。Meta 分析结果以森林图表示，采用Egger’s检验来评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索得到相关文献600篇，其中，英文文献60 篇，中文文献530 篇。剔除重复文献270 篇。经阅读题目和摘要，纳入64 篇。进一步查找和阅读全文，剔除文献48 篇。最终纳入16 篇[12-27]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart for literature screening

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入16 项RCTs 研究，样本量为1 102 例，其中，试验组553 例，对照组549 例。试验最小样本量23 例，最大样本量132 例，年龄在20 至49 岁之间，病程在96 d 至11 年之间，疗程在2 个月至8 个月之间。纳入研究特征见表1。

表1 单独针灸干预卵巢早衰纳入研究的基本特征Table 1 The general data of the included RCTs on acupuncture-moxibustion alone in treating premature ovarian failure (±s)

表1 单独针灸干预卵巢早衰纳入研究的基本特征Table 1 The general data of the included RCTs on acupuncture-moxibustion alone in treating premature ovarian failure (±s)

T:观察组；C:对照组；—:未报道。①:1994年6月颁布的《中医病证诊断及疗效标准》；②:2002年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》；③:2004年《中华妇产科学》

纳入研究许学兵2008[12]徐梦博2017[13]贠小巧2012[14]刘红姣2008[15]杨璧泽2018[16]沙桂娥1999[17]杨晓虹2008[18]李丽2014[19]郭勇军2017[20]付鸣2015[21]罗莹玉2014[22]吴松2018[23]肖清丰2015[24]边心会2016[25]王莹2016[26]李文芳2018[27]N/例（T/C）33/33 40/40 13/10 66/66 30/30 76/75 30/30 30/30 30/30 48/48 24/24 25/25 20/20 30/30 33/33 25/25年龄（n/岁）T/C 22 ～38 22 ～38 34/36 20 ～49（30.77±5.62）/（29.73±4.58）35.5 35.5 26 ～40 32.97/31.9 29 ～39/27 ～40 33.2（35±4）/（36±4）35.4（34.94±3.44）/（35.10±3.41）（36.1±2.4）（31.28±5.84）/（32.64±5.37）病程（T/C）6月～11年96 ～120 d＞0.5年1 ～8年（17.03±5.77）月/（14.33±6.24）月5 ～6年4月～5年——6月～5年2 ～9年（1.3±0.2）年/（1.1±0.4）年—（2.67±1.90）年/2.93±2.23）年（3.4±2.7）年（25.48±19.16）月/（26.84±21.68）月干预措施治疗组埋线电针+灸电针埋线体针结合耳针针刺+拔火罐针刺针刺针刺针刺针刺温针灸+隔姜灸针刺穴位埋线针刺针刺、艾条灸、隔姜灸对照组人工周期治疗戊酸雌二醇+安宫黄体酮克龄蒙雌孕激素序贯疗法戊酸雌二醇+安宫黄体酮克龄蒙克罗米芬+己烯雌酚倍美力+安宫黄体酮克龄蒙倍美力+安宫黄体酮倍美力+甲羟孕酮片倍美力+安宫黄体酮克龄蒙克罗米芬+乙烯雌酚倍美力+醋酸甲羟孕酮片克罗米芬胶囊，已烯雌酚补佳乐+安宫黄体酮片疗程（t/月）T/C 8/6 6/6 3/3 6/6 3/3 6/6 6/6 6/6 3/3 6/6 6/6 3/3 6/6 3/3 2 ～6/6 6/6结局指标总有效率，FSH、E2有效率，FSH、E2 FSH、E2有效率，FSH、E2有效率，FSH、LH、E2有效率，FSH、LH、E2有效率，FSH、LH、E2有效率，FSH、LH、E2有效率，FSH、LH、E2有效率，LH、FSH、E2有效率，LH、FSH、E2有效率，FSH、E2有效率，LH、FSH、E2有效率，LH、FSH、E2有效率有效率疗效评定标准① ①①①② —②—③—③① —① —③

2.3 纳入研究方法学质量评价

所有文献均在文中提及随机分组，在16篇[12-27]文献中:有5 篇[13-14，20-21，23]研究报道了恰当的随机序列产生方法，包括使用随机数字表、软件随机；有1 篇[25]按病历号随机分组，具有高偏倚风险；其余10篇均只提及“随机”，未明确具体方法。只有1 篇报道了密闭不透光信封[14]，其余研究均未报道随机分配隐藏的方法。只有2 篇报道了使用单盲法[14，20]，其余均未报道盲法。只有1 篇报道了脱落[13]。纳入研究的偏倚风险评估结果见图2和图3。

2.4 Meta分析结果

图2 偏倚风险评估图Figure 2 Evaluation of bias risk

图3 偏倚风险汇总图Figure 3 Summary of bias risk

2.4.1 有效率评价结果 纳入的15项研究[12-13，15-27]均报道了有效率，异质性检验结果显示P = 0.33，I2=11%，表明纳入的研究无明显异质性。使用固定效应模型进行合并分析，合并效应量[OR =4.70，95% CI[3.34，6.61]，P ＜0.000 01]，表明针灸治疗组的有效率明显优于西药对照组，差异具有统计学意义。结果见图4。

2. 4. 2 FSH 评价结果 纳入的16 篇文献中有14篇[12-25]文献报道了针灸和西药对FSH 的影响，其中，观察组455 例，对照组451 例。异质性结果显示P = 0.02，I2= 51%，表明异质性大。用“单项去除法”进行敏感性分析，探究异质性来源，发现其异质性变化不明显，提示结果稳健。Meta 分析结果显示，2 组比较差异有统计学意义[MD =-3.30，95%CI（-5.88，-0.72），P=0.01]，提示针灸治疗组在降低FSH 疗效方面优于西药对照组，结果见图5。其中，有2 项研究[17，19]随访了治疗结束后30 d 的FSH 变化，异质性结果显示P = 0.60，I2= 0%。因此，采用固定效应模型，合并效应量[MD = -13.25，95%CI（-17.89，-8.60），P＜0.000 01]，提示治疗结束30 d后针灸组在降低FSH疗效方面仍然优于西药治疗组，结果见图6。

2. 4. 3 LH 评价结果 纳入的16 篇文献中，共有9篇文献[16-18，19-22，24-25]报道了LH 的变化情况，关于针灸治疗LH 的Meta 分析，异质性检验结果显示P =0.004，I2=64%，表明纳入的研究存在异质性。采用随机效应模型进行分析，以单项去除法去除，发现异质性变化不大。Meta 分析结果显示，2组差异有统计学意义，合并效应量[MD=-5.81，95%CI（-7.42，-4.20），P＜0.000 01]，提示针灸治疗组在降低LH 方面疗效优于西药对照组，结果见图7。其中，有2篇文献[17，19]随访了治疗结束后30 d的LH变化，异质性结果显示P = 0.34，I2= 0%。因此，采用固定效应模型，合并效应量[MD=-7.57，95%CI（-12.04，-3.09），P=0.000 9]提示治疗结束30 d后针灸治疗组在降低FSH 疗效方面仍然优于西药对照组，结果见图8。

图4 单独针灸干预卵巢早衰有效率的Meta森林图Figure 4 Forest plot for Meta-analysis of acupuncture-moxibustion alone improving the response rate of premature ovarian failure

图5 单独针灸干预卵巢早衰对血清促卵泡生成素（FSH）改善的Meta分析森林图Figure 5 Forest plot for Meta-analysis of acupuncture-moxibustion alone improving FSH level in premature ovarian failure

图7 单独针灸干预卵巢早衰对促黄体生成素（LH）改善的Meta分析森林图Figure 7 Forest plot for Meta-analysis of acupuncture-moxibustion alone improving LH level in premature ovarian failure

2. 4. 4 E2评价结果 纳入的16 篇文献中，共有14 篇文献[12-25]报道了E2的变化情况。异质性检验结果显示P ＜0.000 01，I2=97%，表明纳入的研究存在异质性。采用随机效应模型进行分析，Meta 分析结果显示，2 组差异具有统计学意义，合并效应量[MD=24.15，95%CI（12.82，35.48），P ＜0.000 1]，提示针灸治疗组在提高E2 疗效方面优于西药对照组，结果见图9。其中，有2 篇文献[17，19]随访了治疗结束后30 d 的E2变化情况，异质性结果显示P ＜0.000 01，I2= 96%。因此，采用随机效应模型，合 并 效 应 量[MD = 41.97，95%CI（-2.91，86.86），P=0.07]，提示治疗结束30 d 后针灸治疗组在提高E2疗效方面仍然优于西药对照组，结果见图10。

图8 随访1个月后单独针灸干预卵巢早衰对促黄体生成素（LH）改善的Meta分析森林图Figure 8 Forest plot for Meta-analysis of acupuncture-moxibustion alone improving LH level in premature ovarian failure after one-month follow-up

图9 单独针灸干预卵巢早衰对雌二醇（E2）改善的Meta分析森林图Figure 9 Forest plot for Meta-analysis of acupuncture-moxibustion alone improving E2 level in premature ovarian failure

图10 随访1个月后单独针灸干预卵巢早衰对雌二醇（E2）改善的Meta分析森林图Figure 10 Forest plot for Meta-analysis of acupuncture-moxibustion alone improving E2 level in premature ovarian failure after one-month follow-up

2.5 发表偏倚评价

本研究纳入的研究均报告结局指标有效率，因此，本研究以有效率为指标进行发表偏倚分析评价。经Egger’s 检验显示，P = 0.000 4。绘制剪补后漏斗图（图中方块为填充的数据），漏斗图不对称，有2 个缺失的数据分布在无统计学意义区域，提示漏斗图的不对称可能是其他原因所导致。采用剪补法后，结果未发生逆转，提示结果稳定、可靠，结果见图11。

图11 发表偏倚漏斗图Figure 11 Funnel plot for publication bias

3 讨论

本研究共纳入16 篇[12-27]文献，涉及1 102 例患者，从有效率，FSH、LH、E2共4个结局指标方面评价单独针灸疗法对比西药干预治疗卵巢早衰的临床疗效。结果显示，单独针灸疗法在改善这4个结局指标方面均明显优于西药治疗组，差异有统计学意义，且在治疗结束1个月后随访，单独针灸疗法在改善FSH、LH 方面仍然优于西药对照组。因此，对于西药作用效果不好或副作用明显的卵巢早衰患者可以尝试运用针灸疗法。

在中医学中并无卵巢早衰这一病名，根据其症状表现，一般将其归属于“闭经”“血枯”“不孕”等范畴。针灸能通经脉，调气血，使阴阳归于平衡，脏腑功能趋于调和，从而达到治疗疾病的目的。近年来，随着针灸在妇科疾病方面逐渐体现出明显的优势，针灸疗法干预卵巢早衰的现代机制研究也不断深入。研究[28]表明:针灸能调节下丘脑—垂体—卵巢轴（HPOA）功能，通过激活脑内多巴胺系统，调节HPOA的功能，从而使生殖内分泌系统恢复正常生理的动态平衡；针灸能改善卵巢、子宫的形态。李明月[29]研究表明:补肾疏肝针刺法可以提高卵巢早衰模型大鼠血清E2、FSH、LH 的含量，是因为针刺能改善卵巢早衰大鼠生殖内分泌环境，改善卵巢早衰大鼠生殖器官的发育；针灸也能调节神经—内分泌—免疫系统。王浩[30]通过实验观察证实，针刺可有效提高卵巢早衰模型大鼠的外周血及下丘脑的β-内啡呔水平，进而调节生殖系统。以上均表明针灸能够从整体出发，多系统、多环节地调节并提高卵巢功能的促性腺激素的反应性，针灸疗法既能根据患者特点进行个体化治疗，又能避免西医治疗的不良反应[31]。

本研究存在一定的局限性。第一，由于风险偏倚报告不佳，纳入的RCTs 中结果大多数是不清晰的，尤其是在分配隐藏和选择性偏倚中，报告不佳确实是中医药研究报告普遍存在的问题[32]。因此，这可能会降低我们结论的可信度。为了提高研究结果的实用性和推广性，未来的临床试验应遵循CONSORT 报告声明[33]。第二，纳入的研究均在中国进行，在研究中对针灸使用方法等细节描述欠缺，在以后的针灸治疗临床试验中，临床研究者应严格遵守《针灸临床试验干预报告标准》（STRICTA）[34]，并在更多国家和地区进行临床试验，以提高临床试验的可重复性以及不同种族的适用性。第三，本研究中存在异质性明显的比较，可能与各试验组年龄、病程、地域不同及干预措施之间的差异等相关，这些都可能成为异质性产生的原因。未来期待更多严格设计的大样本高质量的临床试验开展以便得出更让人信服的结论。

总之，针灸干预卵巢早衰在提高有效率及改善激素水平方面均明显优于西药组，对西药反应不好或副作用明显的卵巢早衰患者或许可以考虑针灸疗法作为替代，未来仍需更高质量的研究来证实我们的结论。