肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗效果分析

刘腾，黄尧

[摘要] 目的 探討肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗效果分析。方法 回顾性分析2018年6月—2019年6月在该院肝胆外科行肝胆手术的600例患者的临床资料，术后并发胆漏26例，分析发病原因、明确诊断，根据胆漏严重程度采取保守治疗及手术治疗两组不同方法，对比不同手术部位、不同因素、不同年龄的胆漏发生率以及胆漏治疗效果。结果 胆囊手术发生胆漏的几率5.36%明显高于肝脏手术2.64%，差异有统计学意义（χ2=4.516，P<0.05）;拔除T管后胆漏的比例明显高于放置T管早期胆漏、胆囊切除术后胆漏、吻合口胆漏（P<0.05）;25～45岁发生胆漏的几率26.92%明显低于46～80岁73.08%（P<0.05）;保守治疗的有效率90.91%与手术治疗100.00%相比，差异无统计学意义（χ2=0.394，P>0.05）。 结论 肝胆手术后并发胆漏的发生因素较多，临床应引起足够重视，加强防治，尽早诊断并妥善处理，及时控制胆漏病情，以防发生严重后果。

[关键词] 肝胆手术;胆漏;诊断;治疗效果

[中图分类号] R657.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）01（c）-0103-03

Diagnosis and Treatment of Bile Leakage after Hepatobiliary Surgery

LIU Teng， HUANG Yao

Department of Hepatobiliary Surgery， Meng Chao Hepatobiliary Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350000  China

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment of bile leakage after hepatobiliary surgery. Methods  A retrospective analysis in June 2018 - June 2019 in the liver and gallbladder surgery in the line of the clinical data of 600 patients of liver and gallbladder surgery， postoperative bile leakage concurrent 26 cases， analyze the etiology， diagnosis， according to the severity bile leakage take conservative treatment and surgical treatment of two groups of different methods， compared different surgical site， different factors， different age incidence of bile leakage and bile leakage treatment effect. Results The incidence of bile leakage in gallbladder surgery was 5.36% significantly higher than that in liver surgery 2.64% .The difference was statistically significant（χ2=4.516， P<0.05）; the proportion of bile leakage after T tube removal was significantly higher than the early bile leakage after T tube placement， bile leakage after cholecystectomy Anastomotic bile leakage （P<0.05）; the incidence of bile leakage in 25～45 years was 26.92% significantly lower than 46～80 years old 73.08%（P<0.05）; the effective rate of conservative treatment was 90.91% compared with 100.00% in surgical treatment.The difference was not statistically significant（χ2=0.394， P>0.05）. Conclusion There are many factors of bile leakage after hepatobiliary surgery， so clinical attention should be paid to it， prevention and treatment should be strengthened， diagnosis should be made as soon as possible and proper treatment should be taken to control bile leakage in time to prevent serious consequences.

[Key words] Hepatobiliary surgery; Bile leakage; Diagnosis; Treatment effect

肝胆疾病是消化系统的常见病和多发病，与人们饮食结构和生活习惯的改变密切相关。由于这类疾病在发病初期症状多不明显，患者的重视程度不够，大多待病情加重时才来就医，已错过保守治疗时机，需要手术治疗。胆漏是肝胆手术术后常见的严重并发症之一，对患者术后恢复有明显负面影响，不仅延长患者的住院时间，还增加经济负担[1]。若未及时发现或处理不当，可造成继发性感染，甚至多系统器官功能衰竭，危及患者生命。因此，加强肝胆术后胆漏的防治至关重要。该研究方便选取该院于2018年6月—2019年6月收治的600例患者为研究对象，进一步分析肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析在该院肝胆外科行肝胆手术的600例患者的临床资料，行肝脏手术227例、胆囊手术373例;其中术后并发胆漏26例，男14例，女12例，年龄25～80岁，平均年龄（48.7±12.4）岁;所有患者均符合胆漏诊断标准，经B超检查确诊，部分伴有腹痛、腹胀、高热等症状，合并不同程度腹膜炎，胆汁引流量异常;所有患者胆漏发生在术后3～10 d，平均（4.2±1.9）d;排除严重心肺及肝肾疾病、合并精神病、术前评估存在严重治疗风险者，且所选病例均通过医院伦理委员会的批准，患者及家属均知情同意。

1.2  方法

收集所有26例肝胆术后胆漏患者的临床资料，分析资料内容，总结胆漏患者的诊断及治疗情况。①诊断。患者在肝胆手术术后早期大多需要常规T管引流，此时胆漏比较少，或者早期有少量渗血，导致胆漏不易发现。对于单纯行胆囊切除术者，通常不放置引流管，导致胆漏的检出率明显降低。因此，该研究根据胆漏的严重程度判断肝胆术后是否发生胆漏。若术后3～7 d胆汁引流量不减反增，基本判断为胆漏，再结合B超等影像学检查明确病情，部分患者可出现明显的腹痛、腹胀、高热等症状，并合并不同程度腹膜炎，从而确诊[2]。②胆漏治疗。胆漏治疗的主要原则为确保引流通畅和充分。根据患者胆道远端梗阻严重程度，若原发病得到控制，则采取保守治疗方法，均给予禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素预防感染等，该研究中26例患者有22例行保守治疗，其中14例行腹腔外引流，8例行腹腔内引流，确保胆管引流的通畅性和充分性，达到控制病情的目的，一般保守治疗痊愈时间在1～3周，复查B超或CT显示胆总管通畅且肝下积液不多为治愈[3]。若胆漏后合并急性弥漫性腹膜炎，且漏口远端胆道存在严重梗阻，则需要行手术治疗，以解除梗阻，具体的手术方案根据患者实际情况制定，保证手术方案的规范合理，及时控制病情，改善预后。但实际临床中，肝胆手术术后早期患者多存在局部炎症、腹腔粘连等情况，再次手术不仅加大创伤，还可导致伤口愈合减慢，因此应尽量避免手术[4]。该研究中，4例患者行手术治疗，均为胆漏后合并急性严重弥漫性腹膜炎，其中1例甚至出现高流量胆漏。

1.3  观察指标

统计不同手术部位、不同因素、不同年龄的胆漏发生率，分析两种治疗方法的效果，计算治愈率及治愈时间，总结肝胆术后胆漏的诊治情况。

1.4  统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  不同手术部位的胆漏发生率

胆囊手术发生胆漏的几率5.36%明显高于肝脏手术2.64%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1   不同手术部位的胆漏发生率比较

注：与肝脏手术相比，*P<0.05

2.2  不同手术因素胆漏发生率

拔除T管后胆漏的比例明显高于放置T管早期胆漏、胆囊切除术后胆漏、吻合口胆漏，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2   不同手术因素胆漏发生率比较

注：与其他手术因素相比，*P<0.05

2.3  不同年龄胆漏发生率

25～45岁发生胆漏的几率明显低于46～80岁，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3   不同年龄胆漏发生率比较

注：与25～45岁相比，*P<0.05

2.4  不同治疗方法胆漏治愈率及治愈时间

保守治疗的有效率90.91%与手术治疗100.00%相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4   不同治疗方法胆漏治愈率及治愈时间比较

注：与手术治疗相比，*P>0.05

3  讨论

胆漏的发生机制复杂，一般是由于肝胆外科手术过程中误伤胆道而发。胆漏具有一定特殊性，在术中较难发现，导致无法及时处理，多在术后3 d因引流液异常增多而发现，若未得到及时有效的治疗，可继发感染，严重者甚至出现系统器官功能衰竭而造成死亡[5]。因此，加强肝胆手术术后胆漏的防治至关重要。

为了降低肝胆术后胆漏的发生，临床医师应高度重视胆漏的预防工作。术前加强抗感染處理，积极调整患者状态，选择最佳手术时机。术中注意麻醉方式及切口位置的选择，仔细观察胆总管解剖结构，避免误伤，放置引流管时选择适宜的引流管型号，确保放置位置准确、引流通畅，从而达到胆汁的充分引流[6]。术后加强对引流液的观察，一旦发现颜色、性质、引流量的变化，应警惕胆漏的发生，及时调整引流，一旦发生胆漏及时治疗。

胆漏的诊断主要依据症状体征及影像学检查。由于术后早期胆漏症状不明显，一般待术后3 d才逐步表现出症状，通过加强监测生命体征变化，根据引流液异常作出初步判断，再结合影像学检查，能有效明确诊断。常规治疗除禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱等之外，还应详细观察腹部体征变化，大多视情况开展腹腔引流，还可在B超下行穿刺引流，直至病情好转后再改为常规引流。而对于严重胆漏、引发弥漫性腹膜炎者，应果断采取手术治疗，制定个体化手术方案，确保胆漏的修补并消除腹膜炎症[7]。临床研究认为，肝胆手术并发胆漏的原因复杂，临床应对患者综合判断并治疗，从而提升预后。而对于是否手术，临床存在一定争议。有报道认为，肝胆术后早期多存在局部炎症、腹腔粘连等情况，实施二次手术的效果并不理想，并可加大创伤，延长愈合时间。因此，对于未合并严重肠梗阻及急性弥漫性腹膜炎患者来说，尽量采取保守治疗方法。

该研究结果显示，胆囊手术发生胆漏的几率5.36%明显高于肝脏手术2.64%，且拔除T管后胆漏的比例明显高于放置T管早期胆漏、胆囊切除术后胆漏、吻合口胆漏，25～45岁发生胆漏的几率明显低于46～80岁，而对胆漏进行针对性治疗后，可获得较为理想的效果。这与吕广浩等学者[8]在相关研究中提到，身体不同部位中，胆囊手术发生胆漏的几率4.98%要高于肝脏手术的胆漏发生几率2.18%，与该文所得结果相近，充分说明临床在进行肝胆手术时，应注意对胆道的保护，术后延长T管引流时间，确保引流通畅和充分，一旦发现胆漏及时治疗，能有效改善预后。

综上所述，肝胆手术后并发胆漏的原因复杂，诊断明确，及时制定个体化治疗方案，能获得良好的治疗效果。

[参考文献]

[1]  吕正耀.肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗效果分析[J].深圳中西医结合杂志，2017，27（17）：126-127.

[2]  肖玲，何坤，杨玉宇，等.肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗效果研究[J].解放军预防医学杂志，2019，37（7）：66-67.

[3]  黄贵儒，郭世洲，孙伟.肝胆术后并发胆漏的原因及治疗[J].中国冶金工业医学杂志，2019，36（1）：76-77.

[4]  邓大波. 肝胆手术后并发胆漏的临床诊治分析[J]. 深圳中西医结合杂志， 2015， 25（12）：107-109.

[5]  来洪磊.胆道手术后并发胆漏的诊断和治疗[J].河南外科学杂志，2016，22（5）：79-80.

[6]  谭定勇，杨毅，毛晓明.肝胆手术后胆漏的相关因素分析[J]. 深圳中西医结合杂志， 2016， 26（19）：138-139.

[7]  汤玉鹏. 肝胆手术后胆漏的原因及处理对策[J]. 临床合理用药杂志， 2019（10）：142-143.

[8]  吕广浩，杜之鲁.肝胆手术后胆漏的临床治疗分析[J].中外医疗，2018，37（7）：14-16.

（收稿日期：2019-12-24）