数字化动态核保与健康管理融合发展研究

赵愿愿

如今，传统的“一次评估定终身”的核保方式正逐渐失去主导地位。数字化动态核保可以融合健康管理激励计划，进行精准的风险控制。精准的风险控制是指保险公司可以整合健康相关的数据源，建立个人健康风险评估模型，将评估结果广泛地应用于核保工作中，实现保险公司评估、接受和管理风险的新模式，实现参保人在续保时保险产品定价根据某一期间的健康状况变动从“静态”向“动态”转变。利用大数据数字化分析技术，建立健康险核保预测模型，提供个性化健康管理方式，解决核保与客户感受之间的矛盾，重塑客户的体验。因此，通过数字化动态核保，对于在承保过程中的客户的健康风险进行干预，对于客户将要发生的退保行为进行及时预防止损。

数字化动态核保给予传统核保赋予了新含义：在大数据数字化分析的背景下，保险公司对于被保险人在当期购买的保险产品有效期间，实施个性化的健康管理计划，根据被保险人健康指标情况的变化趋势，进行下一期续保时的保费预测分析定价。动态核保中“动”是指续保时的核保是根据一年期保险期间的健康风险评估，而不是传统核保中承保前一个时间节点的评估。客户不仅可以获得有效的健康指导和奖励，还可以获得下一期续保时免除核保的程序和保费差异化的优惠。

一、传统核保产生的难题和不足

目前业界使用的核保规则往往只使用被保险人基本信息、告知健康状况等少量因素进行判断，且判别标准较为主观，没有对动态化的风险进行更准确的多维度量化分析。传统核保过程中，存在以下不足：1.核保程序繁冗，人工介入的环节很多，从而没有办法依据客户需求和风险等级实时调整产品方案;2.风控手段较为单一，依赖体检和人工核查对于风险程度很难进行有效评估;3.自动核保系统简单低效，现在还没有实现根据疾病颗粒度的精准风险评估。这些问题最后变成了客户体验度不佳，核保效率特别难提升，核保风控效果也很难以突破。

核保的作用是保险公司决定是拒保还是承保、怎么承保和怎么核定保险费率，保证保险公司的稳健经营。除了上述核保的基本功能之外，保险公司的核保不能只参考这些基本风险因素，还需考虑承保过程中的风险变动情况，有助于判断客户风险倾向，实现长远发展考虑。

二、数字化动态核保与健康管理融合的优势

（一）解决核保与客户感受之间的矛盾

良好的客户体验需要在承保环节减少客户的沟通成本。客户在一年期健康保险到期之后，将面临续保问题。由于客户身体健康状况的变动，保险公司提出增加费用或者拒保等核保程序，客户可能在不明事实的情况下扩散对公司的不良影响，加剧了人们对保险的不信任感。因此，减少核保程序环节与客户的交互可以减少纠纷。

商业本质不是销售商品，而是为人们提供生活解决方案。经营用户更重要的是服务。由于健康保险承保期限较短，损失频率较高，所面临的风险情况复杂，造成客户保险期间不良体验主要有以下方面：1.核查风险的全面性与程序复杂程度成正比关系。保险公司若从自身效益的角度考虑，加大对核保的管控力度，程序具有复杂性。2.保险从业人员的素质。部分保险从业人员粗鲁的工作方法，更加重客户的不良体验。3.未获得有效的健康服务。在未出险的情况下，保险期间没有享受着实有效的健康服务，可能会造成客户觉得该保险产品可有可无，可能存在一定不再续保倾向。针对上述问题，动态核保所提供的解决方案：1.续保时无需再次核保，而是依据上一期保险期间的健康变动数据，直接核查能否继续投保或以什么样的保险费率投保，充分运用健康评估的结果。2.动态核保解决了客户核保过程中人工的介入，减少客户与从业人员之间的纠纷。3.保险公司通过智能设备向用户提供就医预约、健康指标监测、疾病管理等全方位服务，让客户不止在出险时才能感受到保险服务，增强保险产品附加值，极大地提升客户满意度。

（二）降低保险当事人的风险成本

通过数字化技术对健康风险进行细分，交由健康风险评估模型进行持续定期评估，低风险的客户将会获得有保证的优惠报价，并给予一些健康管理激励计划指导;而其他高风险的客户则将更深入了解被保人的健康和医疗状况，配合线上医疗进行指导督促治疗，防止疾病恶化，造成保险公司的赔付或者下一期无法再进行承保的困境。更准确地评估核保风险，同时为客户提供更量身定制的投保体验，这也是降低保险人的成本。

（三）健康管理运用于核保的时代条件优势

健康管理价值一方面在于能否真正产生用户价值，能否提高依从度，对用户的健康状态产生影响;二是在保险领域里面，将健康管理的评估结果运用在精算核保定价逻辑中。其一，健康意识的时代背景。根据《亚洲健康保障缺口》调查显示，24%的健康计划客户愿意选择去健身房或实施健身计划;26%的客户拥有可穿戴设备或者健康应用程序;在未来64%的消费者预计增加在健康方面的支出。尤其，在此次新冠病毒肺炎的影响下，为健康险的发展迎来发展契机。其二，数据分析提供商与保险合作。例如，领先的数据分析提供商 Verisk与再保险公司SCOR合作推出用于人寿保险的自动承保平台，用AI帮助寿险公司提取并解读电子健康记录，旨在改善消费者的购买体验并支持保险公司的数字化转型。其三，客户数据共享的条件。上述调查也显示：87%的消费者愿意共享数据，其中34%无附加条件，53%期望获得保费折扣。因此，动态核保所提供的续保时免核保程序，并给予客户一定的保费优惠，会成为抓住客户的兴趣点有利抓手。未来已来，数字化动态核保方式终将可以带来全面实用性的预测性和动态的保险保障解决方案。

三、与健康管理融合的动态化承保风险控制

（一）承保后的风险变动分析

承保之后参保人的心理风险因素主要体现在低估自身健康风险。对于健康体来说，投保之后减少对于疾病预防和健康管理的精力投入，产生一些不良习惯，从而导致个体风险水平的变动。对于次健体来说，被保险人对于未来疾病的发展所采取的治疗行为并不准确及时。若保险公司无法密切关注慢性病患者的健康状况，将会承担较大的风险。保险公司可以通过动态核保过程提供的健康管理计划帮助慢性病患者改善其健康状况，从而降低客户的健康风险和保险公司的赔付率。

（二）保单承保后的风险干预

1.健康激励计划控制健康风险。制定合理激励机制使得被保险人享受到“及时”奖励的满足感，增强其参加激励活动、保持健康生活方式的积极性。通过分析国内外商业健康险引入健康管理的实践情况，不同的激励机制对其实践效果有着较大的影响。一般来说，当被保险人能随时查看可获得的奖励情况，并能以最快的速度实现奖励的兑现时，被保险人更愿意参与到激励活动中来。例如，美国保险企业Oscar每天可以兑换亚马逊购物券，南非健康险公司健行天下计划与超市和健身房合作，给被保险人提供优惠折扣，从而推动其健康管理，值得借鉴。

2.退保倾向及时止损。适当的答题激励小问卷，测试用户对保险公司健康管理计划的认可程度以及客户获得优惠的欲望程度，增强用户黏性。根据用户与相关设备的交互程度，检测到用户的活跃度持续低迷时，可以适当介入专业的保险从业人员进一步分析和引导。

在动态核保与健康管理融合背景下，健康保险可以通过健康管理在一定程度上改變保险人对保险标的控制上的被动局面，从而降低保险公司的赔付率进而降低保险费。因此，全面的健康保险不仅使被保险人发生保险事故后的经济风险得到了转嫁，而且也做到了对保险事故发生的预防。动态的健康保障解决方案和数字化动态核保将改变保险公司评估、接受和管理新风险的方式，从而长期维护客户关系，提供良好的客户健康保障服务。这样的健康保险创新核保方式不是为赔付而生，而是真正实现了健康保障。（作者单位：辽宁大学经济学院）