加速康复外科模式下不同镇痛方法对开腹子宫肌瘤剔除术患者术后康复的影响

韩旭东 杜丽芳 平春枝 张小兰

[摘要] 目的 探討加速康复外科（ERAS）模式下不同镇痛方法对开腹子宫肌瘤剔除术患者术后康复的影响。方法 选取2019年3～10月在甘肃省妇幼保健院行ERAS模式子宫肌瘤剔除术患者50例，采用随机数字表法将其分为M组和C组，每组25例。M组采用多模式镇痛，C组采用静脉自控镇痛。M组于术前2 h口服对乙酰氨基酚500 mg、布洛芬600 mg。手术结束关腹前0.25%罗哌卡因20 mL切口浸润麻醉，术后返回病房后口服曲马多片100 mg，3次/d，连续3 d。C组于术后行静脉自控镇痛，持续48 h。记录两组术后3 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）视觉模拟评分（VAS）。记录两组术后肛门排气时间、平均住院日及平均住院费用。记录两组术后皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、SpO2<94%的发生率及补救镇痛率。于术前2 h（T0）、T4时分别抽取静脉血3 mL，采用酶联免疫法检测白细胞介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的浓度。 结果 不同时间点VAS评分差异有统计学意义（P < 0.05）;组间VAS评分差异有统计学意义（P < 0.05）;不同时间点与两组之间存在交互作用（P < 0.05）。M组T1时VAS评分低于C组（P < 0.05）。与T1比较，M组T2～T4时VAS评分增加（P < 0.05），C组在T2～T4时VAS评分降低（P < 0.05），与T2比较，M组在T4时VAS评分增加（P < 0.05）。M组肛门排气时间早于C组（P < 0.05），两组患者住院日及住院费用比较差异无统计学意义（P > 0.05）。M组皮肤瘙痒、恶心呕吐及补救镇痛者少于C组比较降低（P < 0.05），两组尿潴留、SpO2<94%的发生人数比较差异无统计学意义（P > 0.05）。与T0时比较，两组在T4时IL-6和TNF-α浓度升高（P < 0.05），与C组比较，M组在T4时IL-6和TNF-α浓度降低（P < 0.01）。 结论 在ERAS模式下，妇科开腹手术围术期采用非甾体类抗炎药联合中枢性镇痛药与局部麻醉药相结合的多模式镇痛模式能有效减轻患者疼痛及炎性反应，促进患者早期康复。

[关键词] 加速康复外科;镇痛;子宫肌瘤剔除术;术后康复

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（a）-0109-04

Effect of different analgesic methods on postoperative rehabilitation of patients undergoing transabdominal myomectomy in enhanced recovery after surgery mode

HAN Xudong   DU Lifang   PING Chunzhi   ZHANG Xiaolan

Department of Anesthesiology， Gansu Provincial Maternity and Child Care Hospital， Gansu Province， Lanzhou   730050， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of different analgesic methods on postoperative rehabilitation of patients undergoing transabdominal myomectomy in enhanced recovery after surgery（ERAS） mode. Methods A total of 50 patients with uterine fibroids， scheduled transabdominal myomectomy in Gansu Provincial Maternity and Child Care Hospital from March to October 2019 were divided into group M and group C by random number table method， with 25 cases in each group. Group M were treated with acetaminophen 500 mg and Ibuprofen 600 mg oral administration in preoperative， 0.25% Ropivacaine 20 mL infiltration at incision before the end of the operation and taken Tramadol 100 mg postoperative three times a day for three days. Group C were treated with intravenous patient controlled analgesia for 48 h. The visual analogue score （VAS） of the two groups were recorded at 3 h （T1）， 6 h （T2），12 h （T3） and 24 h （T4） after operationin. The time of anal exhaust in postoperative， hospital stay， hospitalization cost and the rate of pruritus， nausea and vomiting， urinary retention， SpO2<94% and rescue analgesia were recorded in the two groups. A total of 3 mL of venous blood were taken at 2 h （T0） and T4 before surgery and interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were detected by enzyme-linked immune assay. Results There was difference in VAS score between different time points （P < 0.05）， the difference of VAS scores between groups was statistically significant （P < 0.05）. there was interaction between different time points and the two groups （P < 0.05）， The VAS score of group M at T1 was lower than that of group C （P < 0.05）. Compared with T1， the VAS score of group M increased at T2-T4 （P < 0.05）， while VAS score of group C decreased at T2-T4 （P < 0.05）. Compared with T2， the VAS score of group M increased at T4 （P < 0.05）. The anal exhaust time of group M was earlier than that of group C （P < 0.05）. There was no significant difference between two groups in hospital stay and hospitalization cost（P > 0.05）. The number of patients with skin pruritus， nausea and vomiting and rescueanalgesia in group M were less than those in group C （P < 0.05）. There was no significant difference in the number of urinary retention and SpO2<94% between the two groups （P > 0.05）. Compared with T0， the concentrations of IL-6 and TNF-α in the two groups were increased at T4 （P < 0.05）. Compared with group C， the concentrations of IL-6 and TNF-α in group M were decreased at T4 （P < 0.01）. Conclusion Under the ERAS mode， the multi-mode analgesic mode of nsaids combined with central analgesics and local anesthetics in the perioperative period of gynecological open surgery can effectively reduce the pain and inflammatory response of patients and promote the early rehabilitation of patients.

[Key words] Enhanced recovery aftersurgery;Analgesia;Myomectomy;Postoperativerehabilitation

近年来，加速康复外科（ERAS）理念在全球的应用已经拓展至临床多学科领域，并取得了良好的效果[1]。虽然妇科微创手术是妇科良恶性肿瘤外科治疗的趋势，但开腹手术仍占有一定比例。多模式镇痛（MA）是ERAS术后疼痛管理的重要内容，将不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法联合，通过阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，减少外周和中枢痛觉敏化，从而获得更强的镇痛效果，采取此方法可充分缓解患者术后疼痛、减少手术应激反应、促进术后早期康复[2]。对于开腹妇科手术患者安全、有效、便捷的镇痛方法的选择，显得十分重要。本研究拟比较不同镇痛方法对采用ERAS技术的开腹子宫肌瘤剔除术患者术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经甘肃省妇幼保健院（以下简称“我院”）医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选取2019年3～10月在我院行ERAS模式子宫肌瘤剔除术患者50例，其中年龄28～64岁，体重指数（BMI）20.1～25.9 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为M组和C组，每组25例。M组采用多模式镇痛，C组采用传统静脉镇痛泵镇痛。排除标准：①有冠心病、高血压或糖尿病者;②肾功能不全者;③既往消化道溃疡病史者;④非甾体抗炎药过敏者以及妊娠和哺乳期妇女。

1.2 麻醉方法

所有患者术前不进行肠道准备，禁食6 h，术前2 h口服术能饮料300 mL。入室后常规监测心电（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。輸注乳酸林格氏液8～10 mL/（kg·h）。采用腰硬联合麻醉，麻醉平面控制在T6～S5。术后2 h开始流质饮食，6 h半流质饮食，24 h正常饮食，术后12 h内下床活动。M组：术前2 h口服对乙酰氨基酚（中美天津史克制药有限公司，批号：H12021118）500 mg、布洛芬（中美天津史克制药有限公司，批号：H10900089）600 mg。手术结束关腹前0.25%罗哌卡因（英国阿斯利康公司，批号：LBRB）20 mL切口浸润麻醉，术后返回病房后口服曲马多片（多多药业有限公司，批号：H23020795）100 mg，3次/日，连续3 d。C组：仅手术结束后即刻给予术后静脉自控镇痛（PCIA），持续48 h。药物配方：舒芬太尼100 μg+曲马多500 mg+格拉司琼6 mg+生理盐水至100 mL，持续量2 mL/h，PCA 0.5 mL/次，锁定时间15 min。两组患者术后镇痛期间自诉疼痛且视觉模拟评分（VAS）≥5分则肌注哌替啶50 mg。

1.3 观察指标

观察两组术后3 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）VAS评分。VAS评分0分为不痛，10分为最严重的疼痛。观察两组术后肛门排气时间、平均住院日及住院费用。观察两组术后皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、SpO2<94%的发生率及补救镇痛率。于术前2 h（T0）、T4时分别抽取静脉血3 mL，采用酶联免疫法检测白细胞介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）的浓度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，重复测量计量资采用重复测量方差分析，组间比较采用成组t检验;计数资料以例数表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、BMI、ASA分级等一般资料及手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1   两组患者一般资料比较（x±s）

注：BMI：体重指数;ASA分级：美国麻醉医师协会分级

2.2 两组患者术后不同时间点VAS评分比较

不同时间点之间VAS评分差异有统计学意义（F时间 = 3.885，P时间 < 0.05）;不同时间点与两组之间存在交互作用（F组间 = 19.310，P组间 < 0.05）;两组之间VAS评分差异有统计学意义（F交互 = 25.868，P交互 < 0.05）。M组在T1时VAS评分低于C组（t = 5.682，P < 0.05）。与T1比较，M组T2～T4时VAS评分增加（t = 3.721、6.263、5.431，P < 0.05），C组T2～T4时VAS评分降低（t = 4.047、3.536、3.536，P < 0.05），与T2比较，M组T4时VAS评分增加（t = 2.471，P < 0.05），组内其他时间点两两比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2   两组患者术后不同时间点VAS评分比较（分，x±s）

注：与C组同时间点比较，*P < 0.05;与本组T1比较，#P < 0.05;与本组T2比较，△P < 0.05。VAS：视觉模拟评分

2.3 两组患者术后肛门排气时间、住院日及住院费用比较

M组肛门排气时间早于C组（P < 0.05），两组患者住院日及住院费用比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

表3   两组患者术后肛门排气时间、住院日

及住院费用比较（x±s）

2.4 两组患者术后并发症发生率及补救镇痛率比较

M组皮肤瘙痒、恶心呕吐及补救镇痛者少于C组（P < 0.05），两组尿潴留、SpO2<94%者比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

表4   两组患者术后并发症发生率及补救镇痛率比较（例）

注：SpO2：脉搏血氧饱和度

2.5 两组患者不同时点血清IL-6和TNF-α浓度比较

与T0时比较，两组T4时IL-6和TNF-α浓度升高（P < 0.05），与C组比较，M组T4时IL-6和TNF-α浓度降低（P < 0.01）。见表5。

表5   两组患者不同时点血清IL-6和TNF-α浓度比较（ng/L，x±s）

注：IL-6：白细胞介素6;TNF-α：肿瘤坏死因子α

3 讨论

近年来，多项研究证实了ERAS技术在加速患者术后康复方面的优势[3-14]。该技术通过良好的术前宣教、缩短术前禁食时间、术中保温、围术期多模式镇痛、术后早期进食及下床活动等措施来促进患者早期康复，其中良好的镇痛是直接影响患者围术期舒适度及康复的重要因素。

本研究中，M组采用了术前2 h口服对乙酰氨基酚及布洛芬，手术结束前切口罗哌卡因局部浸润联合术后口服曲马多的镇痛方案。结果显示，M组术后3 h VAS评分低于对照组，术后24 h IL-6和TNF-α浓度与对照组比较显著降低。提示预防性镇痛联合低浓度局部麻醉药切口浸润在术后早期疼痛及炎性反应的控制方面具有一定优势。对乙酰氨基酚属于乙酰苯胺类解热镇痛药，通过抑制下丘脑体温调节中枢前列腺素合成酶，减少前列腺素PGE1、缓激肽和组胺等的合成和释放，提高痛阈而起到镇痛作用[15]。布洛芬作用于炎症组织局部，通过抑制白细胞聚集及溶酶体酶释放，使组织局部的痛觉冲动减少及受体的敏感性降低，从而起到消炎镇痛作用[16]。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，具有镇痛时效长、毒性小等优点[17]，在手术结束时切口浸润可减轻背根神经元的过度兴奋，抑制痛觉过敏，從而减轻术后疼痛的程度[18-20]。多项研究也已证实罗哌卡因局部浸润在腹腔镜及开腹患者术后镇痛中的作用[21-28]。因此，在多模式镇痛管理中，将非甾体类抗炎药与局部麻醉药结合，能达到消炎镇痛的作用，从而实现手术患者的早期康复。

另外，非阿片类药物具有镇痛药节约效应，可减少术后疼痛和阿片类药物副作用，如尿潴留、皮肤瘙痒、恶心呕吐等。本研究显示，M组术后肛门排气时间明显早于C组，皮肤瘙痒、恶心呕吐发生率也明显低于C组，证实减少阿片类药物使用能够加速术后胃肠功能的恢复以及降低术后恶心呕吐发生率。另外，口服镇痛药物较使用静脉镇痛泵更为便利，在一定程度上也能降低部分医疗费用。本研究并未发现两组在住院日及住院费用方面的差别，可能是两组均采用ERAS技术，缩小了因镇痛方式不同而造成的差异。

综上所述，在ERAS模式下，妇科开腹手术围术期采用非甾体类抗炎药联合中枢性镇痛药与局部麻醉药相结合的多模式镇痛模式能有效减轻患者疼痛及炎性反应，促进患者早期康复。

[参考文献]

[1]  中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围术期管理专家共识（2016版）[J].中华消化外科杂志，2016，15（6）：527-533.

[2]  中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共识[J].中华麻醉学杂志，2015，35（2）：141-147.

[3]  李靖.加速康复外科理念在髋膝关节置换围手术期的应用研究[J].中国药物与临床，2019，19（12）：2137-2139.

[4]  任龙，张淼，张云，等.加速康复外科理念在肝切除术围手术期应用的Meta分析[J].临床肝胆病杂志，2018，34（3）：573-578.

[5]  李益萍，邱江锋，曹晖.加速康复外科在腹腔镜胃癌根治术围手术期中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（3）：269-273.

[6]  韩旭东，李怡林，吴珍珍，等.快速康复外科技术用于腹腔镜子宫全切术围术期的临床研究[J].中国妇产科临床杂志，2016，17（1）：21-23.

[7]  鲁力，谢敏，熊治国.快速康复外科在结直肠肿瘤围手术期中的应用[J].中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（4）：333-337.

[8]  韩冰，丁义涛，朱新华，等.加速康复外科理念在腹腔镜肝切除术中的应用[J].临床肝胆病杂志，2018，34（3）：567-572.

[9]  韩旭东，李怡林，张小兰，等.快速康复外科技术联合术后多模式镇痛对腹腔镜卵巢囊肿剥除术患者围术期康复的影响[J].中国医师杂志，2017，19（4）：571-573.

[10]  鲍海燕，张婷，赵康，等.快速康复外科理念联合临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用[J].中国医药导报，2018，15（22）：176-180.

[11]  梁彩燕，晏珂.快速康复外科理念在腹腔镜阑尾切除术围手术期护理中的应用[J].中国医药科学，2018，8（8）：176-178.

[12]  赵书恒，刘映芬，朱俊志，等.基于术后加速康复的超前精细化训练方案在全膝关节置换术后的疗效研究[J].中国医学装备，2018，15（3）：89-92.

[13]  李乐，陈金明，刘中华，等.加速康复外科与传统康复方案在肝切除术中应用比较的Meta分析[J].临床肝胆病杂志，2018，34（2）：303-308.

[14]  唐勇，区柱安，刘岩，等.加速康复外科在微创食管癌根治术中的应用价值[J].中华消化外科杂志，2019，18（6）：570-574.

[15]  谢敏，许婷，蒋璐.曲马多联合对乙酰氨基酚栓用于小儿扁桃体切除术后镇痛效果的临床观察[J].四川医学，2017，38（1）：55-58.

[16]  毛海飞，陈世彪.布洛芬预先给药联合右美托咪啶用于腹腔镜胆囊切除术的观察[J].江西医药，2019，54（9）：1092-1094，1141.

[17]  孟齐生，金晓锋，费勇，等.罗哌卡因椎旁神经阻滞治疗急性期重度带状疱疹性神经痛的量效关系[J].中华麻醉学杂志，2019，39（1）：59-61.

[18]  王琳，徐铭军.罗哌卡因局部浸润对妇科腹腔镜术后镇痛的影响研究[J].中国全科医学，2014，17（15）：1719-1722.

[19]  Kong TW，Park H，Cheong JY，et al. Efficacy of continuous wound infiltration of local anesthetic for pain relief after gynecologic laparoscopy [J]. Int J Gynaecol Obstet，2014，124（3）：212-215.

[20]  Jiménez Cruz J，Diebolder H，Dogan A，et al. Combination of pre-emptive port-site and intraoperative intraperitoneal ropivacaine for reduction of postoperative pain：a prospective cohort study [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，179：11-16.

[21]  李楊.罗哌卡因局部浸润对腹腔镜妇科手术后疼痛的影响[J].中国医师杂志，2014（Z1）：77-78.

[22]  聂晗笑，张瑞芹.多模式镇痛复合不同浓度罗哌卡因切口浸润在加速康复外科术后镇痛的效果[J].实用药物与临床，2016，19（9）：1120-1124.

[23]  张维峰，殷国平，王佳，等.不同浓度罗哌卡因局部浸润对肝炎肝硬化患者术后切口疼痛及康复的影响[J].临床麻醉学杂志，2018，34（8）：764-767.

[24]  阴俊，张锦.胰十二指肠切除术后罗哌卡因切口局部浸润的镇痛效果[J].中国医科大学学报，2018，47（2）：162-166.

[25]  薛立超，韩冲芳，王丽萍，等.硬膜外穿刺置管对剖宫产患者罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉效果的影响[J].中国医药，2018，13（8）：1231-1234.

[26]  彭德亮，刘友之，万雄，等.不同剂量舒芬太尼联合罗哌卡因腰硬联合镇痛在分娩术中的应用[J].中国现代医生，2014，52（6）：77-79.

[27]  丁洪艳，鲜艺苑，蔺雪琴，等.不同镇痛方法对妇科肿瘤患者术后康复的影响[J].重庆医学，2019，48（1）：67-70.

[28]  冯金华，李卡，冯缓，等.罗哌卡因伤口局部浸润麻醉联合帕瑞昔布镇痛在胰十二指肠切除术患者围术期管理中的效果[J].南方医科大学学报，2019，39（7）：830-835.

（收稿日期：2019-11-04 本文编辑：刘永巧）