局麻药联合右美托咪定腹腔注射对腹腔镜手术后镇痛效果影响的系统评价

邓敏佳 胡丽辉 黄笑芳 刘玉玲 吴友平

[摘要] 目的 評价局麻药单用或联合右美托咪定（DEX）腹腔注射对腹腔镜手术后镇痛效果的影响。 方法 计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMBase、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中文数据库知网和维普数据库，收集比较局麻药单用（L组）或联合DEX腹腔注射（LD组）对腹腔镜手术后首次使用补救镇痛药的时间及补救镇痛药总用量等镇痛效果影响的临床随机对照试验。检索时间从建库至2019年8月。提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后，采用Revman 5.3软件进行统计分析。 结果 最终纳入7项研究，共422例患者。分析结果显示，与L组比较，LD组术后首次使用补救镇痛药时间延长[MD = 58.78，95%CI：（23.72，93.83），P = 0.001]，24 h补救镇痛药总用量减少[双氯芬酸：MD = -86.27，95%CI：（-127.95，-44.58），P < 0.0001]，术后肩痛的发生率降低[OR = 0.16，95%CI：（0.08，0.31），P < 0.000 01];两组恶心[OR = 0.71，95%CI：（0.34，1.47），P = 0.36]、呕吐[OR = 0.40，95%CI：（0.16，1.01），P = 0.05]等不良反应的发生率比较，差异无统计学意义。 结论 局麻药联合DEX腹腔注射能够提高腹腔镜手术后镇痛效果且不增加不良反应的发生。

[关键词] 右美托咪定;腹腔注射;腹腔镜手术;术后镇痛;系统评价

[中图分类号] R664          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（a）-0113-05

Intraperitoneal local anesthetic with Dexmedetomidine for postoperative analgesia after laparoscopic surgery： a systematic review

DENG Minjia1   HU Lihui1   HUANG Xiaofang1   LIU Yuling1   WU Youping2

1.Department of Pharmacy， General Hospital of Southern Theatre Command of People′s Liberation Army of China， Guangdong Province， Guangzhou   510010， China; 2.Department of Anesthesiology， General Hospital of Southern Theatre Command of People′s Liberation Army of China， Guangdong Province， Guangzhou   510010， China

[Abstract] Objective To assess the efficacy and safety of intraperitoneal local anesthetic with Dexmedetomidine （DEX） for postoperative analgesia after laparoscopic surgery. Methods The PubMed， EMbase， Cochrane Library， CBM， Wanfang Database， China National Knowledge Infrastructure and VIP for all randomized controlled trials about intraperitoneal local anesthetic alone （group L） or with DEX （group LD） in laparoscopic surgery were searched. The retrieval period was from the establishment of the database to August 2019. Information was extracted and the research of risk of bias was evaluated， data was analyzed by RevMan5.3 software. Results Seven RCTs involving 422 patients were included. The results showed that compared with group L， group LD first use remedy postoperative analgesia drug prolonged [MD = 58.78， 95%CI： （23.72， 93.83）， P = 0.001]， 24 h remedial reduction total [Diclofenac： MD = -86.27， 95%CI： （-127.95，-44.58）， P < 0.0001]， the incidence of postoperative shoulder pain reduce [OR = 0.16， 95%CI： （0.08， 0.31）， P < 0.000 01]. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions such as nausea [OR = 0.71， 95%CI： （0.34， 1.47）， P = 0.36]， vomiting [OR = 0.40， 95%CI： （0.16，1.01）， P = 0.05] between the two groups. Conclusion Intraperitoneal local anesthetic combines with DEX can improve the analgesia effect after laparoscopic surgery without increasing the occurrence of adverse reaction.

[Key words] Dexmedetomidine; Intraperitoneal; Laparoscopic surgery; Postoperative analgesia; Systematic review

腹腔镜术后的疼痛管理仍是一个临床难题。虽然创伤小于开腹手术，许多患者在术后早期仍会经历中到重度疼痛[1]。术中局麻药腹腔注射（intraperitoneal local anesthetic，IPLA）被证实能有效减轻腹腔镜手术后疼痛[2]。α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）在镇静、抗焦虑的同时，还具有一定的镇痛作用[3]。研究顯示[4]DEX腹腔注射具有很好的镇痛作用，局麻药联合DEX腹腔注射可能可以提高腹腔镜术后镇痛效果。本研究旨在对局麻药联合DEX腹腔注射对腹腔镜手术后镇痛效果的有效性和安全性进行系统评价，为腹腔镜手术患者术后疼痛管理提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究类型  国内外比较单用局麻药或局麻药联合DEX腹腔注射对腹腔镜手术术后镇痛效果影响的随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究对象  接受腹腔镜手术患者。

1.1.3 干预措施  患者随机分配接受单用局麻药腹腔注射（L组）或局麻药联合DEX腹腔注射（LD组）进行术后疼痛管理。

1.1.4 结局指标  术后不同时间点视觉模拟评分（VAS）、术后首次使用补救镇痛药时间、术后24 h补救镇痛药总用量、术后肩痛发生率、所有不良反应事件。

1.1.5 排除标准  非中文、英文文献;信件、个案报道、综述性文献及动物研究;重复发表的文献。

1.2 文献检索

以“DEX”“intraperitoneal”“laparoscopic surgery”等为检索词检索Cochrane Library、PubMed和EMBase数据库，以“右美托咪定”“腹腔注射”“腹腔镜手术”等为检索词检索中国生物医学文献数据库、万方数据库、中文数据库知网和维普数据库。检索时间从建库至2019年8月。检索时参照Cochrane干预试验系统评价指南，选用适当的检索策略，如自由词与主题词相结合。追查纳入文献后的参考文献，尽可能纳入相关研究，降低漏检的可能性。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价

由2名研究者独立阅读文献题目和摘要，筛除明显不相关文献，如为对照试验则阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准。设计资料提取及质量评价表格进行资料提取。2名研究者独立对每1篇符合纳入标准的文献进行质量评价和资料提取，并交叉核对，如有分歧，通过讨论或咨询第3名评价者解决。纳入RCT的偏倚风险，采用Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具进行评价。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行数据处理。二分类变量采用比值比（OR）为效应指标，连续变量采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。采用χ2检验和P值分析各研究间的异质性，并用I2来评价异质性的大小。如各研究间无统计学异质性（P > 0.1，I2<50%），采用固定效应模型进行meta分析;若研究间存在异质性（P ≤ 0.1，I2≥50%），分析异质性产生的原因，若未找出临床和方法学异质性，则采用随机效应模型进行合并分析，并谨慎解释研究结果;如果存在临床或方法学异质性，则采用亚组分析或敏感性分析处理。对不能进行meta分析的数据进行描述性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本信息

按照检索策略检索出相关文献672篇，经逐层筛选后，最终7篇文献[5-11]纳入本研究，全为英文文献。7篇文献的试验设计中，5篇文献[5-7，9-10]有包含研究干预措施在内的其他分组，提取需要的两组数据进行分析，其中L组211例，LD组211例，共422例患者。纳入文献的基本特征见表1。

2.2 纳入文献的方法学质量评价

方法学质量评价结果见表2。

2.3 统计分析结果

2.3.1 两组患者术后不同时间点VAS评分  由于文献报道的结果形式不同[中位数（范围）、文字描述不能获取原始数据及x±s]，未进行meta分析，而采用描述性分析。有6篇文献[6-11]比较了两组患者术后4 h VAS评分的差异，其中5篇文献[6-10]报道术后4 h LD组VAS评分低于L组，1篇文献[11]报道两组VAS评分差异无统计学意义（P > 0.05）。有6篇文献[5-10]比较了两组患者术后6 h VAS评分的差异，其中4篇文献[5-6，8，10]报道术后6 h LD组VAS评分低于L组，2篇文献[7，9]报道两组VAS评分差异无统计学意义。有7篇文献[5-11]比较了两组患者术后12 h及术后24 h VAS评分的差异，其中4篇文献[5-6，10-11]报道术后12 h LD组VAS评分低于L组，3篇文献[7-9]报道两组VAS评分差异无统计学意义;4篇文献[5，9-11]报道术后24 h LD组VAS评分低于L组，3篇文献[6-8]报道两组差异无统计学意义。

2.2.2 两组患者术后首次使用补救镇痛药的时间  有6篇文献比较了两组患者术后首次使用补救镇痛药的时间[5-10]，各研究间存在统计学异质性（P < 0.01，I2 = 97%），采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，与L组比较，LD组患者术后首次使用补救镇痛药的时间明显延长[MD = 58.78，95%CI：（23.72，93.83），P = 0.001]。见图1。Oza等[11]研究统计了两组患者的术后镇痛时间，结果发现LD组的镇痛时间[（14.5±1.86）h]明显长于L组[（3.06±1.09）h]（P < 0.05）。

2.2.3 两组患者术后24 h补救镇痛药总用量  7篇文献中，3篇文献[6，10-11]使用双氯芬酸进行补救镇痛，各研究间存在统计学异质性（P < 0.0001，I2 = 94%），采用随机效应模型进行合并分析。结果显示与L组比较，LD组术后24 h累计双氯芬酸总用量明显减少[MD = -86.27， 95%CI：（-127.95，-44.58），P < 0.0001]。见图2。2篇文献[7，9]使用曲马多进行补救镇痛，因研究数量较少未进行合并分析，结果均显示LD组术后24 h累计曲马多总用量[（152.40±60.96）mg]明显少于L组[（198.80±81.22）mg]。Ahmed等[5]的研究使用吗啡进行补救镇痛，结果显示LD组术后24 h累计吗啡总用量[（12±1）mg]明显少于L组[（24±1）mg]（P < 0.05）。Elnabtity等[8]的研究使用哌替啶行补救镇痛，结果显示LD组术后24 h累计哌替啶总用量[25（10，55）mg]明显少于L组[35（20，65）mg]（P = 0.02）。

2.2.4 两组患者术后肩痛发生率  有5篇文献[5-6，9-11]比较了局麻药联合右美腹腔注射对术后肩痛发生率的影响。各研究间无统计学异质性（P = 0.22，I2 = 29%），采用固定效应模型进行分析。与L组比较，LD组术后肩痛发生人数明显减少[OR = 0.16，95%CI：（0.08，0.31），P < 0.000 01]。见图3。

2.2.5 两组患者恶心发生率  有5篇文献[7-11]报道了两组术后恶心发生情况。各研究间无统计学异质性（P = 0.66，I2 = 0%），采用固定效应模型进行分析。两组患者恶心发生率比较，差异无统计学意义[OR = 0.71， 95%CI（0.34，1.47），P = 0.36]。见图4。

2.2.6 两组患者呕吐发生率  有4篇文献[6，8-10]报道了两组术后呕吐发生率。各研究间无统计学异质性（P = 0.53，I2 = 0%），采用固定效应模型进行分析。两组患者呕吐发生率比较，差异无统计学意义[OR = 0.40， 95%CI：（0.16，1.01），P = 0.05]。见图5。

2.2.7 心动过缓发生率  有2篇文献报道了两组心动过缓发生情况[8-9]，结果显示LD组出现了3例和1例心动过缓，L组患者无心动过缓出现。

3 讨论

腹腔镜手术与开腹手术比较，有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点，已成为腹部手术发展的一个趋势[12]。虽然创伤小，许多患者在术后早期仍会经历中到重度疼痛[1]。腹腔镜手术后疼痛的原因包括腹腔内拉伸、腹膜炎症以及腹腔内二氧化碳残留对膈肌的刺激等[13]。多模式镇痛方案，如肠外阿片类药物、非甾体抗炎药或局麻药伤口浸润等都被用以减少腹腔镜手术患者的总体疼痛和术后并发症[14-16]。虽然有效性好，但所有肠外药物都存在相关的副作用。IPLA是控制术后疼痛、减少恶心呕吐发生及缩短住院时间的重要方法[2]。许多研究证实了IPLA在腹腔镜手术术后疼痛管理中的有效性[17]。研究报道[18]DEX腹腔给药具有很好的镇痛作用，其机制与增强超极化激活的阳离子通道从而阻止神经返回到静息膜电位有关。联合DEX和局麻药腹腔给药是否能增加腹腔镜手术患者术后的镇痛效果尚无研究定论。

本研究结果显示，与单用局麻药比较，局麻药联合DEX腹腔注射显著延长术后首次补救镇痛的时间，减少补救镇痛药的总用量。关于术后不同时间VAS评分，多数研究发现局麻药联合DEX腹腔注射患者在术后4、6、12、24 h的VAS评分低于单用局麻药的患者，提示联合组镇痛效果更好，这也与联合治疗组首次补救镇痛时间延长及补救镇痛用药量减少相符。

术后肩痛是腹腔镜术后的一种常见并发症，其发生机制包括膈下积液、膈神经麻痹及气腹和创伤性刺激导致的膈肌纤维扩张等[19]。有研究[20]显示IPLA能够降低LC术后肩痛的发生率。本研究结果显示，局麻药联合DEX腹腔注射降低术后肩痛发生率的效果优于单用IPLA。

腹腔镜术后恶心和呕吐是延长患者住院时间的主要原因，在局麻药联合DEX用于腔镜手术术后镇痛的安全性方面。分析结果显示，与单用局麻药比较，联合用药不增加术后恶心呕吐的发生率。仅有两篇文献报道[8-9]在联合组出现了3例和1例心动过缓，但情况都不严重。

综上所述，当前证据显示，与单用局麻药比较，局麻药联合DEX腹腔注射能提高腹腔鏡术后镇痛效果且不增加不良反应的发生。

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（收稿日期：2019-10-10  本文編辑：刘永巧）