经伤椎椎弓根内固定联合反向棒技术治疗胸腰椎压缩骨折的疗效

俞军卫 顾庆陟 孙军战 高 升 廖国权

胸腰段作为胸腰椎的交界处，自身存在生理性前屈，当高处坠落时人体本能处于屈曲状态，脊柱所受垂直剪切暴力易集中于此，导致受力椎体骨折，造成该段椎体的前柱或前中柱压缩性骨折，如暴力巨大，甚至会出现后柱韧带的损伤[1]。部分患者因爆裂骨块突入椎管内，压迫脊髓或神经根而引起支配区域的功能障碍[2]。临床针对此类骨折多采用手术治疗。快速有效复位伤椎的丢失高度并维持该生理高度是手术治疗的基本目的[3-4]。相对于短节段固定术式，虽然长节段固定在复位及维持手术远期效果上优于短节段固定，但其以丢失脊柱活动度为代价，患者依从性较低[5-6]。故目前临床多采用短节段固定，此类术式联合反向棒技术在复位胸腰段后突畸形上的效果显著，且最大程度保留胸腰段的活动度[7]。但现临床上短节段固定，是否经伤椎置钉仍然没有明确的定论。本研究收集胸腰段骨折患者38例，通过术后随访，分析评价短节段经伤椎椎弓根内固定联合反向棒技术治疗胸腰段骨折的疗效，现报道如下。

长期以来，环境保护部门偏重对城市及工业点源的污染防控，农业部门更注重对农业生产的管理调节，虽然住建、卫生等多部门有项目，但农村生态环境综合治理缺乏统一部署。整合各方力量的行动计划，本身就是一个突破。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年1月收治入中国人民解放军联勤保障部队第901医院骨二科的T11～L2椎体压缩型骨折的38例患者临床资料，选取单节段椎体骨折并无脊髓损伤者。男性28例，女性10例；年龄23～67岁，平均(47.74±9.63)岁；T11骨折2例，T12骨折8例，L1骨折16例，L2骨折12例；术前根据X线片和CT明确骨折分型，A1型12例，A2型11例，A3型13例，A4型2例。术前通过测量相邻2个椎体的高度来测算伤椎原始高度，并以此计算伤椎高度丢失值及复位目标[8]。本组病例伤椎高度丢失值6～18 mm，平均(12.5±1.4)mm，自受伤至手术时间1～13 d，平均(3.7±0.8)d。

1.2 手术方法 全身麻醉，俯卧位，在可调节手术床和俯卧位垫的辅助下使胸腰椎处于过度伸展位[9]，显露伤椎椎板及邻近2椎体的关节突关节。首先行健康2椎体的椎弓根穿刺，C臂透视确定穿刺通道平行椎板上缘并处于椎弓根中心，内倾角尽可能大以获得最长通道；对于骨质疏松的高龄女性患者，刻意穿透椎体前侧骨皮质，实现双皮质固定。A1型骨折穿刺通道自后缘椎弓根中心平行骨折塌陷面进入椎体；A2型骨折自椎弓根中心平行椎体下缘进入椎体；A3型骨折自椎弓根上部指向椎体前下缘进入椎体，斜形穿过椎弓根以求最大稳定；A4型个体化以最坚固部分作为进入通道。

综上所述，通过对上述影响因素的分析，不仅对政府部门工作具有重要的启示作用，同时也为公司管理层提供了一定的借鉴参考。尤其是我国在近几年以来加大力度推动私募基金投资的发展，并实施了相应的规范措施，使其无论在完善上市公司治理结构方面，还是在解决与减少投资不足问题方面，都初见成效，而且在进行长远战略投资规划时，应侧重首选私募股权基金。

1.3 复位技巧 C臂透视各螺钉位置良好后，测量固定棒长度，根据术前计算矢状位Cobb角大小进行反向棒的预弯，反向弧度比术前伤椎Cobb角大5°～30°，对于骨质高度丢失较大的患者反向弧度适当增大，对于骨质疏松的高龄患者反向弧度适当减小。首先使用螺帽固定近端健康椎体，装上伤椎和远端健康椎体的螺钉螺帽，然后根据椎体后缘的塌陷情况，适度撑开椎间隙，并依次加压拧紧伤椎和远端健康椎体的螺帽。根据冠状位伤椎塌陷情况先复位塌陷严重侧再复位较轻侧。常规安装横联。冲洗后，留置双侧负压引流管，复位椎旁肌，缝合深筋膜、皮下组织及皮肤。

胸腰段为脊柱骨折的常见节段，占30%～60%[10]，多由机动车事故、高处跌落等纵向受力引起，多需通过外科手术干预[11]。不论是否存在脊髓或神经损伤，恢复椎体稳定性和正常生理曲度、力线均为首要目的[12]。所以，最大程度恢复稳定以及解除压迫，为此类手术关键[13]。

本组病例全部完成12个月随访。术后复查椎体高度恢复达到预期值80%者36例，2例因骨质疏松严重，仅达到复位预期值的50%。术后3个月复查，椎体高度丢失6例，丢失值在2 mm以内；术后6个月复查，椎体高度丢失8例，丢失值超过2 mm者2例，均为年龄>45岁患者，丢失值分别为3 mm和4 mm；术后1年复查，未增加椎体高度丢失病例。典型病例图片见图1、2。

1.5 观察指标 术后复查胸腰段正侧位片，测量Cobb角、椎体高度，并于术前对比Cobb角及术后椎体高度恢复情况；术后3、6和12个月复查时，观察是否存在复位丢失情况。

2 结果

1.4 术后处理 术后第2天即可轴向翻身，腰背支具保护下术后第7天开始间断坐起，逐渐增加坐起角度；术后第10～12天拆线。术后卧床4～6周，期间逐渐增加坐起时间，骨质良好的年轻患者可缩短卧床时间，术后4～8周佩戴支具并在助行器保护下逐渐负重锻炼，术后8周起佩戴支具自由活动。术后6周、3个月、6个月、12个月门诊复诊，复查腰椎正侧位X线片，术后12～18个月拆除内固定物。

图1术前腰椎正侧位X线片图2 术后腰椎正侧位X线片

3 讨论

那个时候，姥爷给一家人盛菜，我的碗里必定有最多的丸子和嫩菜叶，然后是姥姥，最后剩下的菜帮子永远是姥爷口中的“最爱”。

现临床多采用短节段经伤椎置钉撑开复位椎弓根内固定术，因适度减少了固定节段，最大限度保留了脊柱的部分活动度，减少了因长节段固定所引起的临近椎体退变、滑脱、再骨折风险。通过伤椎置钉的手术方式以点到椎体节段再到接触面的固定，有效增加了损伤椎体、上下临近节段与椎弓根内固定器械的接触，减少了负荷及远期内固定断裂及螺钉拔出的风险，增加了内固定的稳定性[14-15]。跨伤椎置钉在临床应用多年[16]，这类手术方式通过上下临近椎体置钉，通过置入椎弓根螺钉在铆定2个连接钛棒的过程中撑开复位，以实现伤椎的三维复位，矫正后凸畸形。但跨伤椎固定远期易出现复位效果丢失而出现后凸畸形，以及内固定断裂、脱出等并发症，分析其原因，跨伤椎的4根螺钉形成的悬挂及平行四边形效应，致使螺钉间存在较大应力，而使复位不满意或楔形变难以矫正，对处于水平面方向的移位难以复位[17]。

伤椎置钉可有效增加内固定强度[18]，其原因为：①在骨折复位方面，伤椎置入螺钉，拧紧的过程中可将脱位的骨块以及伤椎向前推移，可直接协助骨折的复位。②伤椎置钉增加了固定节段，减少了上下椎体所受负荷。③多置入的2根椎弓钉分散了螺钉系统的整体拔出力，有效降低了骨-钉界面的相对活动。④增加的一个平面固定有效减小应力集中，使胸腰段的抗轴向旋转强度增加[19]。Wiwat等[20]研究认为，经伤椎内固定系统在骨折的复位和维持椎体高度方面具备强有力的效果。也有学者[21]发现，在手术过程中未于伤椎置钉，但仍取得了良好的术后及远期效果，分析认为现代工业的迅速发展使钛合金内固定的强度和弹性模量约为原不锈钢材料的2倍，其足以保证骨折的愈合和复位。在手术复位压缩椎体的过程中，如果术中弯棒的方向及角度掌握不到位，不仅会造成复位困难，而且反复的拧紧与放松螺帽及撑开椎弓根螺钉，会造成钉棒系统松动，螺钉把持力下降，最终造成复位后高度丢失[22]。根据术前测量的Cobb角并结合患者骨质情况做固定棒的反向塑形，可以有效避免上述问题的发生，使骨折的有效复位尽可能在一次完成[23]。

通过本研究发现，经伤椎椎弓根内固定联合反向棒技术治疗胸腰椎骨折取得了良好的疗效。伤椎的置钉需根据椎体骨折类型灵活掌握，位置良好的伤椎螺钉，在撑开复位过程中可以有效撑开压缩的骨折块，撑起终板，重建椎体高度。置钉位置要求高，不但要确保螺钉的安全性，还要确保螺钉能有效撑起塌陷的终板，同时还需尽可能保证螺钉的牢固性。术前需根据CT多平面扫面，了解伤椎内骨折情况，确定最佳置钉通道和置钉长度，对有效恢复伤椎前柱和中柱的解剖结构有极大帮助。本研究样本量较小，后期将加大样本量做深入研究，为临床提供更加详实准确的数据。