NLR PLR在评估重症肺炎患者预后中的价值

李 萌 姚 莉 王 菁 陈 城 赵晶晶

重症肺炎是由肺组织炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重而形成，可引起器官功能障碍，甚至危及患者生命。研究[1]认为，宿主炎症反应或自身氧化应激性肺损伤是促进重症肺炎病情快速进展的重要因素。尽管多种炎症指标、不同预后评分系统在重症肺炎疾病风险和预后评估方面显示出一定的临床价值，但这些临床措施的实施受到成本效益、临床可及性等多方面因素的影响。近年来，发现中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板与淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)是反映体内炎症程度和免疫状态的指标之一，在多种疾病中可有效预测炎症程度和预后。Lee等[2]研究发现，与C-反应蛋白相比，重症肺炎患者的NLR、PLR水平高于轻症肺炎患者，特别是较高水平的NLR增加了ICU肺炎患者的治疗风险。在临床工作中，如何较为客观、便捷的评估重症肺炎的严重程度和预后，对于制定最佳治疗方案尤其重要。NLR、PLR作为一种新型炎症指标在重症肺炎患者临床上的研究不多，为进一步揭示重症肺炎患者血清NLR、PLR的变化，以了解这些炎症相关参数的临床价值，为重症肺炎患者病情评估、预后预测提供参考。本研究回顾性分析50例ICU重症肺炎患者的临床资料，以探讨NLR、PLR在评估重症肺炎患者预后中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年1月至2018年12月在合肥市第二人民医院重症医学科收治的50例重症社区获得性和重症院内获得性肺炎患者为研究对象，回顾性分析患者的临床资料。患者中，男性29例，女性21例；年龄44～86岁，中位年龄为64岁。根据患者住院后28 d内是否存活，分为存活组(34例)与死亡组(16例)。

1.2 纳入与排除标准 重症社区获得性肺炎诊断标准[3]：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30 次/分；②氧合指数≤250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症社区获得性肺炎。

重症院内获得性肺炎[4]定义：感染前90 d内入住医院2 d以上和/或长期入住护理院或疗养院和/或感染前的30 d中接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理；或者到医院门诊或血透门诊就诊过的有肺炎临床表现的患者。诊断标准：①住入重症监护病房；②呼吸衰竭：需要机械通气或为维持动脉血氧饱和度>90%，需要吸气氧浓度>35%；③病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变，并出现空洞；④有严重脓毒血症的证据：低血压和/或休克致器官功能障碍[收缩压<90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或舒张压<60 mmHg]，需要用血管活性药物>4 h；尿量<20 mL/h或<80 mL/4 h(除非有其他原因可以解释)，或急性肾功能衰竭需要透析。

排除标准：①长期使用激素或免疫抑制剂治疗者；②合并有病毒性肺炎者；③合并有炎症性肠道疾病、恶性肿瘤者；④脾切除术后者；⑤器官移植术后者；⑥存在免疫系统慢性基础疾病者；⑦48 h内入住ICU死亡者；⑧临床资料不完整或治疗中途退出者；⑨因药物导致白细胞、血小板升高或降低者。

1.3 方法 血常规检测：患者入住ICU 24 h内，使用真空采血针取静脉血2 mL 放入乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)真空抗凝管中，充分混匀后1 h内送检，采用XE-5000血液分析仪(日本Sysmex公司)检测血常规，统计患者的中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数，计算NLR、PLR。

降钙素原检测：患者入住ICU 24 h内，使用抗凝管抽取空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min后，留取上层血清，使用MAGLUMI2000化学发光测定仪(北京中西远大科技有限公司)，按照试剂说明书流程进行检测。

1.4 观察指标 观察并比较两组患者的体温、白细胞计数、降钙素原(procalcitonin，PCT)、急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ评分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)、肺炎严重程度评分(pneumonia severity index，PSI)、全身性感染相关性功能衰竭评分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)、NLR、PLR的差异。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 两组患者性别、年龄、体温、白细胞计数进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。死亡组患者的APACHEⅡ评分、PSI 评分、SOFA评分、PCT、NLR、PLR均高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各临床指标比较

2.2 重症肺炎患者预后影响因素的多因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标(APACHEⅡ评分、PSI评分、SOFA评分、PCT、NLR、PLR)作为自变量，将28 d是否存活作为因变量(28 d存活者=0，28 d死亡者=1)，采用强迫引入法进行logistic回归分析，结果显示：NLR、PLR是重症肺炎患者预后的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 重症肺炎患者预后影响因素的多因素logistic回归分析

2.3 不同指标对重症肺炎患者28 d死亡风险的预测价值 重症社区获得性肺炎和重症院内获得性肺炎分别以《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 (2016年版)和《美国胸科协会指南》(2016年版)中的诊断标准，在各诊断标准下重症肺炎患者28 d死亡作为判断患者预后的金标准。以NLR、PLR为检验变量，做ROC分析。NLR预测重症肺炎死亡风险的ROC曲线下面积为0.822(95%CI：0.693～0.945)，最佳截断点为5.7，灵敏性为62%，特异性为95%。PLR预测重症肺炎死亡风险的ROC曲线下面积为0.883(95%CI：0.693～0.945)，最佳截断点为189，灵敏性为75%，特异性为77%。见图1。

图1 NLR PLR预测重症肺炎患者28 d死亡风险的ROC

3 讨论

全身炎症反应在重症肺炎发生、发展和转归过程中起着关键性的作用，内环境中促炎和抗炎反应的失衡是造成疾病恶化，导致多种并发症发生的重要原因[5]。中性粒细胞、淋巴细胞和血小板是外周血中3个重要的细胞亚群，在炎症反应调控过程中发挥着重要的作用，炎症反应可以导致中性粒细胞、血小板的增多和淋巴细胞的减少[6]。NLR、PLR在一定程度可以反映机体炎症水平的严重程度，探讨其对重症肺炎预后的影响成为目前研究的热点。

研究[7-8]发现，NLR可用于鉴别诊断肺结核病患者与细菌性社区获得性肺炎患者，比其他感染标志物能够更好地预测菌血症的发生。王惠等[9]发现，健康儿童和肺炎儿童患者NLR、PLR存在明显差异，且数值随着病情的加重而升高。上述研究均表明NLR、PLR 是反映全身炎性反应的一个理想指标，而且与炎症疾病的严重程度相关。本研究单因素分析结果显示，在ICU重症肺炎患者死亡组中，APACHEⅡ评分、PSI评分、SOFA评分、PCT、NLR、PLR较存活组均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。提示在危重患者中，多种因素不断诱导加重全身炎症反应，破坏防御免疫和调节免疫的平衡。

研究[10]发现，患者在遭受创伤、重症感染、脓毒症等因素打击4～8 h后，外周血即出现中性粒细胞的升高和淋巴细胞的降低。而血小板在炎症和免疫反应中也具有重要作用，初始的血小板低下和3 d内血小板的下降是急性呼吸窘迫综合征死亡的独立危险因素[11]。倪高顺[12]研究发现，在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中，PLR升高明显,表明PLR可以评估炎症性疾病的病情严重程度。本研究结果显示，死亡组患者NLR、PLR均较存活组升高，差异有统计学意义(P<0.05)，表明随着病情的加重，机体炎症反应或应激反应程度越高。但血小板半衰期较短，数量受到多种因素的影响，如细菌内毒素、炎症反应等均可引起血小板数量的减少。因此，PLR的数值变化较大，其作为炎症指标的诊断效能可能会低于NLR。

NLR、PLR可用于多种疾病的生存预测，如胃癌、急性肺栓塞、急性冠脉综合征、急性胰腺炎等[13-16]。本研究结果显示，死亡组患者APACHEⅡ评分、PSI 评分、SOFA评分、PCT、NLR、PLR较存活组升高。进一步多因素logistic回归分析显示，NLR、PLR是重症肺炎患者预后的影响因素，而NLR的OR值最大，提示NLR可能在预后评估中更具有优势。ROC分析结果显示，NLR曲线下面积为0.822，灵敏性为62%，特异性为95%。PLR曲线下面积为0.883，灵敏性为75%，特异性为77%。NLR、PLR曲线下面积较大，灵敏性、特异性均较高，NLR、PLR作为重症肺炎严重程度和预后评估的预测指标，有着较好的临床应用价值。

与其他炎症标志物相比，NLR、PLR是简单、便宜、易于评估的新型炎症指标。重症肺炎患者中的NLR、PLR水平显著升高，表明它们可以作为重症肺炎严重程度和预后评估的预测指标。重症肺炎的演变是一个持续的过程，并且可能存在一个时间窗，在这个窗口期内，临床可以通过建立早期重症肺炎预警系统和评分方法来预测重症肺炎的发生。然而，本研究仅限于小样本的回顾性分析，因此，进一步的前瞻性研究是十分必要的。