低温等离子刀行小儿鼾症术对麻醉的影响

汪吉明，杨沁岩，武 彬

（1.广州医科大学附属深圳沙井医院麻醉科，广东 深圳 518104；2.广西中医药大学附属瑞康医院麻醉科，广西 南宁530011；3.重庆市第七人民医院麻醉科，重庆400054；4.苏州科技城医院，江苏 苏州 215153）

小儿鼾症是常见病，扁桃体肥大和腺样体增生是其主要病因，严重影响患儿健康发育[1-2]。低温等离子刀下行小儿扁桃体及腺样体切除是近年主要的手术治疗方法，由于此方法出血少、操作简便、手术时间短等优点而被广泛接受推广[2]。有文献[3]报道其对周围组织损伤少、手术刺激小、术后疼痛轻，然而在临床麻醉过程中发现术中血压、心率变化很大，本研究旨在比较低温等离子刀和传统手术对麻醉的影响差别，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取重庆市第七人民医院2017年6月—2018年6月收治的50 例鼾症手术患儿作为研究对象，采用抽签方法随机分为低温等离子组（D组）和传统手术组（C组），每组25 例。ASAⅠ-Ⅱ级，体重18～40 kg，年龄4～10 岁，有腺样体和扁桃体切除适应证的患儿，将有畸形上呼吸道感染、心肺疾病、心律失常、高血压和代谢性疾病等患儿剔除。患儿监护人同意手术方式和麻醉方式的选择，本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法：在手术前常规禁食水6～8 h，患儿入室后开放上肢静脉，两组均采用经口插管静吸复合全身麻醉，面罩吸纯氧3 min后开始诱导，从静脉通路注入异丙酚（广东嘉博制药有限公司，批号：5A170303）2～3 mg/kg，瑞芬太尼靶控输注（TCI）效应室靶浓度3.5 ng/mL，顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：160316AK）0.15 mg/kg，3 min后行气管插管，通气参数为：Vt 8 mL/kg，f 12～16 次/min，I:E为1:1.5，继之以七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：16061331）的吸入浓度为0.7～1.5 MAC吸入和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：70A05081）TCI效应室靶浓度2.5～5.0 ng/mL维持，术中根据心率血压等情况调整瑞芬太尼和七氟烷用量，手术结束前10 min停七氟烷，术毕停瑞芬太尼，手术部位均不给以局部麻醉。手术结束送复苏室，达到拔管条件，术区无活动性出血，拔除气管导管。

1.2.2 手术方法：所有手术均由耳鼻喉科的同一位熟练医生实施，两组患儿均取仰卧位，头稍后仰，经口腔中置入戴卫氏开口器。D组采用Coblation等离子低温消融系统和EV70刀头行消融切除术，腺样体手术时用2 根小号橡胶导尿管自双侧鼻腔插入，从口腔牵拉软腭，暴露鼻咽部，在鼻内镜下应用低温等离子射频刀进行腺样体消融切除术。C组用传统的剥离挤切法切除扁桃体，腺样体用美敦力刨削器刀头吸切。术后止血海绵填塞鼻咽部。

1.2.3 观测指标及评价标准：分别记录两组术中MAP和HR，记录手术时间、瑞芬太尼用药总量和七氟烷吸入浓度、苏醒拔管时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患儿年龄、性别、体重、ASA分级及手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组术中生命体征、麻醉用药和苏醒时间比较D组与C组比较，术中MAP、HR差异有统计学意义（P＜0.05），苏醒时间和麻醉药物使用量差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组术中生命体征、麻醉用药和苏醒时间比较（±s）

表1 两组术中生命体征、麻醉用药和苏醒时间比较（±s）

注： *P＜0.05。

组别 例数 MAP（mmHg） HR（次/min） 瑞芬太尼用量（μg） 七氟烷（%） 苏醒时间（min）C组 25 79.0±8.5 86.6±11.5 523.0±21.5 2.5±1.2 10.0±3.3 D组 25 85.7±11.8* 93.0±12.9* 732.0±19.3* 2.8±1.4* 15.0±2.9*

3 讨论

小儿扁桃体及腺样体切除是小儿常见手术，由于手术刺激强，手术时间相对较短，麻醉通常为插管全身麻醉[4]。传统的剥离法切除扁桃体出血多[5]，而低温等离子技术是近年来发展的一种用于软组织手术的新技术，低温等离子射频刀具有切割、消融作用，同时可有效止血，且治疗温度低（40℃～70 ℃）。低温等离子刀切除术的工作原理是利用双极射频所产生的能量将刀头与组织之间的电解液转换成离子层，在足够电压梯度作用下，这些离子化了的粒子具有足够的能量粉碎组织内的有机分子链，从而使分子和分子分离，使组织中细胞渐渐解体液化[6]。

由于咽喉部神经末梢相对丰富，感觉较敏感，此处手术操作对患者咽喉部的刺激会较大[7]，对患者的血流动力学影响也较大。伤害性信息在中枢神经系统激活交感神经通路，导致下丘脑和垂体激素分泌增加，循环系统中增加的儿茶酚胺导致HR和MAP上升[8]。心率变异性（HRV）分析得到的镇痛/伤害性刺激平衡指数（ANI）有可能成为评价疼痛刺激对机体影响强度的客观指标[9]，本研究中低温等离子刀手术HR和MAP升高更多，对麻醉药物的需求更大，伤害性刺激更大，可能的原因是低温等离子刀在组织离子化的过程中电离子刺激了末梢神经，电伤害刺激较多传入中枢系统，同时低温等离子手术对术野要求更高，术野暴露牵张力大，等离子射频消融作用时间较长，强刺激使应激反应增加，释放应激因子而致[10-11]，对麻醉深度的要求更高。本研究如果采用伤害性刺激监测也许会更直接和客观反映结果。

综上所述，低温等离子刀行扁桃体和腺样体摘除术血液动力学变化更大，麻醉药物使用量更大，需要有足够的麻醉深度。