经尿道前列腺等离子双极电切术后发生尿道狭窄及膀胱颈挛缩的危险因素

周松林，武 程，常平安，何 斌

（江苏省东台市人民医院泌尿外科，江苏 东台 224200）

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia, BPH）是老年男性最常见的泌尿疾病之一。随着病程进展，手术是BPH的最终治疗方法。目前经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate, TURP）仍是治疗BPH的“金标准”，其较开放手术具有创伤小、恢复快等优点，但TURP亦会引起相关并发症，术中最常见并发症为出血（2.0%～21.2%），术后短期并发症主要是尿路感染（2.5%～14.0%）[1]，术后远期并发症主要包括尿道狭窄（2.2%～9.8%）、膀胱颈挛缩（bladder neck contracture, BNC）（0.3%～9.2%）[2]。术后并发症会导致膀胱出口梗阻（infravesical obstruction, IVO）复发，其中最常见的IVO病因是尿道狭窄和/或BNC[3]。BPH术后IVO复发往往需要再次手术，严重降低患者的生活质量。随着等离子技术的应用，现在经尿道前列腺等离子双极电切（transurethral plasmakinetic prostatectomy, TUPKP）发生BNC较TURP减少，但仍有一定的发生率，因此，本研究拟探讨TUPKP术后发生尿道狭窄和/或BNC的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究收集2016年1月—2018年12月我院泌尿外科收治具有手术指征的BPH患者716例，排除尿道狭窄、术后病理提示前列腺癌患者。

共纳入术后随访时间超过1 年患者523 例，其中67 例（12.8%）术后出现尿道狭窄和/或BNC，其中尿道狭窄51 例（9.8%），BNC 10 例（1.9%），尿道狭窄合并BNC 6 例（1.1%），出现尿道狭窄和/或BNC时间为术后(5±3)个月。

将出现尿道狭窄和/或BNC患者作为并发症组，随机选取同期年龄匹配70 例无远期并发症TUPKP患者作为对照组。

1.2 方法

1.2.1 TUPKP手术过程：TUPKP均由经验丰富的高年资外科医生进行（TUPKP手术超过100 台）。硬膜外或全身麻醉，患者取截石位，灌注液为等渗冲洗液，冲洗压力40～60 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。经尿道置入操作镜（外鞘规格26 Fr），首先检查尿道外括约肌、前列腺尖部、精阜、尿道腔内前列腺增生形状、膀胱颈以及双侧输尿管口、膀胱内情况。以精阜为标志，先从膀胱颈5点和7点位置纵行切成两条沟，深至包膜，然后切除前列腺两侧叶，最后修整尖部。术毕留置20 Fr三腔气囊导尿管，注入水囊40 mL，持续膀胱冲洗。术后测定切除组织重量。

1.2.2 收集分析指标：两组患者基线资料[年龄、既往有无糖尿病和高血压、总前列腺特异性抗原（tPSA）、国际前列腺症状评分（IPSS）、残余尿量（RU）、最大尿流率（Qmax）、前列腺体积（V）]、膀胱引流（导尿或膀胱造瘘）次数及时间、手术指标（手术时间、切除标本重量）、术后病理提示前列腺是否合并慢性炎症。

1.2.3 统计学方法：所有数据采用SPSS 20.0软件包进行分析。数据以百分比（%）或中位数（范围）表示。分类变量采用卡方检验。对于定量变量，在正态分布的情况下，采用未配对t检验或单因素方差分析，而对于非正态分布数据，采用Mann-Whitney秩检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

采用Logistic回归模型评估术后并发症与患者个体特征之间的关系，其中并发症发生为因变量，尿管留置时间、多次膀胱引流（≥2 次）、糖尿病、手术时间、前列腺炎和前列腺体积为自变量。首先，分别分析这些因素对术后并发症发生概率的影响。在此基础上，建立了并发症发生概率的Logistic回归模型。用Logistic回归方法构造二元因变量的回归模型。

2 结果

2.1 一般结果 出院时所有患者均恢复正常排尿[Qmax：(22±8)mL/s]。对照组术前导尿或膀胱造瘘引流率为27.1%（19/70），并发症组为26.9%（18/67）（P＝0.728）。除前列腺体积外，两组患者基线特征（年龄、病程、基础疾病、术前PSA、IPSS、Qmax）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者基线特征比较

2.2 手术相关指标比较 对照组手术时间为60（30～140）min，并发症组为70（50～105）min（P＝0.299）。并发症组切除组织质量45（25～65）g，大于对照组[35（15～60）g]，两组比较差异有统计学意义（P＝0.004）。

术后病理提示前列腺炎症：对照组中8 例（11.4%）合并慢性前列腺炎，而并发症组中25 例（37.3%）合并慢性前列腺炎（P＝0.001）。

2.3 术后留置时间对术后并发症的影响 两组患者根据术后拔除导尿管的时间分为四组：术后3 d、术后4 d、术后5 d和＞5 d，每个亚组中，计算并发症的患者比例，经统计学分析，术后尿管留置3～5 d不增加并发症的发生风险（P＝0.980）。

2.4Logistic回归模型分析 从表2中可以看出，最重要的因素是反复膀胱引流、糖尿病、合并前列腺炎、前列腺体积＞60 cm3。经Logistic回归分析，合并慢性前列腺炎（P＜0.001）、前列腺大体积（P＝0.008）和多次膀胱引流（P＝0.016）是术后发生尿道狭窄和/或BNC的独立危险因素。

表2 影响术后发生尿道狭窄/BNC的影响因素：Logistic回归模型分析

3 讨论

尿道狭窄（2.2%～9.8%）和BNC（0.3%～9.2%）是TURP术后的两大远期并发症[2]，1%～30%的患者需要再次手术或其他治疗[1]。即使进入TUPKP时代，尿道狭窄/BNC仍是尿潴留，甚至需要再次手术的严重并发症，本研究TUPKP术后平均(5±3)个月出现尿道狭窄和/或BNC，发生率分别为9.8%和1.9%。因此，进一步探讨TUPKP术后发生尿道狭窄和/或BNC的影响因素具有重要的临床意义。

首先，研究表明并发症组前列腺体积明显大于对照组（P＝0.005），术后切除组织重量与之相符（45 g vs 35 g，P＝0.004）。大体积前列腺意味着手术时间延长，虽然并发症组手术时间长于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。我们认为尿道狭窄的风险更多地与手术镜直径有关而不受手术时间的影响，即器械直径增大，尽管手术时间缩短，但黏膜与海绵体的损伤和缺血加重。同样，Grechenkov等[3]研究发现内镜直径（27 Fr）是影响TURP术后发生尿道狭窄的因素。值得注意的是，本研究中前列腺体积大者出现BNC反而少于小体积者，考虑原因可能为：前列腺体积较大或腺体突入膀胱内，反而将膀胱颈口推开起到了保护作用。大面积电切是术后膀胱颈纤维化的一个重要因素。理论上，双极技术或激光可以将BNC的风险降到最低。但一项随机研究报道称双极与标准TURP相比狭窄率更高（6.1% vs 2.1%）[4]，其原因考虑与双极镜鞘直径大有关（27 Fr）。

其次，本研究发现前列腺炎与TUPKP术后发生尿道狭窄/BNC密切相关，并发症组病理结果提示25 例（37.3%）合并慢性前列腺炎，而对照组中仅有8 例（11.4%）合并慢性前列腺炎。既往多项研究表明了BPH与慢性前列腺炎之间的关系，前列腺慢性炎症与增生可在人体病理标本中共存[5]。一项临床研究表明，有类似前列腺炎症状的男性有更高的排尿症状评分[6]。研究报道，IL-8是BPH发生过程中最重要的细胞因子，能直接促进上皮和基质的增殖，同样IL-8可诱导间质细胞出现反应性肌成纤维细胞表型[7]。我们猜测类似IL-8这样的细胞因子可能参与了尿道狭窄/BNC的发生。同样，术前多次膀胱引流（留置尿管或膀胱造瘘）也是影响尿道狭窄/BNC的发生的因素，可以认为手术前尿路引流的存在是泌尿系统感染的不利因素，也是一种额外的创伤性因素，这两种因素都可能导致尿道狭窄的发生。

最后，考虑到糖尿病对微循环和创面愈合过程的影响，我们评估了糖尿病与发生并发症的风险之间的关系。并发症组糖尿病患者18 例，而对照组仅7 例，差异有统计学意义（P＝0.012）。然而，回归分析结果表明，糖尿病对尿道狭窄和/或BNC形成没有明显的影响。

综上所述，尿道和/或膀胱颈的瘢痕和硬化改变显著降低了患者的生活质量，需要反复手术治疗。影响尿道狭窄/BNC的因素主要包括大体积前列腺增生、合并慢性前列腺炎及反复膀胱引流。针对以上因素，需要及早进行干预。