胸腔镜辅助下MIPO治疗肋骨骨折的应用

陈 卓，张诗研，王 晴，田 野，韩 旭，姜文军

（中国医科大学附属第四医院心胸外科，辽宁 沈阳 110032）

近年来，胸部外伤发生率在逐年上升，占总创伤的10%～15%，其中肋骨骨折是最常见的胸部外伤形式，占胸部外伤的85%[1]。肋骨骨折患者的死亡率在年轻人中高达10%，在老年人中高达22%，已成为社会重要的疾病负担[2]。肋骨骨折的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗方法包括塌陷肋骨悬吊固定、胸廓加压包扎、呼吸机辅助通气等。虽然外部固定和机械辅助通气等缓解了反常呼吸运动，但这些方法并不能完全治疗疼痛。疼痛引起的咳痰不佳可使患者呼吸不畅，从而引起肺不张、血氧饱和度降低、肺部炎症和其他并发症的发生。骨折的胸壁可呈现不同程度的软化和塌陷，可导致肋骨畸形愈合，影响外观，甚至损害肋间血管和神经等。已有研究[3]表明，相对于保守治疗，手术治疗可以缩短恢复时间，有效缓解疼痛，减少机械通气时间及创伤后肺炎的发病率。传统的手术方法是采用较大的手术切口，切断周边肌肉组织、血管、神经，充分暴露骨折断端（尤其对于肩胛区等特殊部位的肋骨骨折），这种手术方式创伤大，不利于骨折的愈合并增加了术后感染的风险，延长了恢复时间。随着现有材料和技术的显著改进，尤其是微创钢板内固定术（minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO）的出现，通过间接复位，保护肌肉组织，不破坏骨折处骨膜血供，钢板经皮插入，形成桥接固定，大大缩短了骨折的愈合时间，使患者早期下床活动。这种技术已在胫骨、肱骨等长骨骨折中得到了应用[4-5]，并取得了较为满意的效果，但在肋骨骨折中的应用尚缺乏大数据研究。我们采用微创手术方式治疗肋骨骨折（电视胸腔镜辅助MIPO技术、常规或选择性地联合使用三维打印技术），较传统手术切口治疗肋骨骨折取得满意的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2015年12月—2019年12月我科治疗的50 例肋骨骨折并行手术治疗患者，观察组25例，其中男性16 例，女性9 例；年龄33～77 岁，平均年龄(53.8±11.8)岁；平均肋骨骨折(5.4±2.2)根。对照组25 例，其中男性17 例，女性8 例；年龄37～74 岁，平均年龄(55.9±10.0)岁；平均肋骨骨折(5.9±1.8)根。全部患者均经胸部CT肋骨平扫＋三维重建确诊，所有患者均自愿同意手术并签署知情同意书。

1.2 方法 两组手术均在全麻双腔管气管插管下进行，对照组患者给予传统肋骨骨折切开复位内固定术治疗。观察组应用MIPO在胸腔镜辅助下进行肋骨骨折固定，以1 例双侧多发肋骨骨折患者为例，具体诊治过程如下：

1.2.1 术前评估：患者女，55 岁，诊断为：胸外伤，双侧多发肋骨骨折，双肺挫伤。术前行胸部CT肋骨平扫（图1A）及CT肋骨三维重建（图1B）检查，提示左侧第3、4肋骨骨折，右侧第3、4、5肋骨骨折，根据病情选择行胸腔镜辅助MIPO双侧肋骨骨折复位内固定术。

图1 术前患者影像检查资料。A：患者术前胸部CT检查：可见左侧第3、4肋骨折及右侧第3、4、5肋骨骨折；B：患者术前肋骨3D-CT检查：可见左侧第3、4肋骨折及右侧第3、4、5肋骨骨折。

1.2.2 手术方法：具体手术经过：全麻生效后，患者取右侧卧位，常规消毒铺单。沿左侧腋前线切口约5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，游离至肋骨，未进入胸腔，胸腔镜探查可见左侧第3、4肋骨骨折移位明显，未形成骨痂，决定行第3、4肋骨折内固定，利用MIPO工具，把持器解剖复位（图2A），分别固定MatrixRIB肋骨内固定板于左侧3、4肋骨断端处（图2B），固定牢靠，再次冲洗后留置胸壁引流1 枚，逐层缝合。患者换左侧卧位，常规消毒铺巾，沿右侧肩甲下角线与脊柱之间纵行切开约6 cm，逐层切开皮肤皮下组织，顺听诊三角区（图2C），保护好背阔肌，牵拉肩胛骨，建立人工隧道，进胸腔镜，清除骨折处筋膜及血肿，探查可见右侧第3、4、5肋骨骨折断端移位明显，部分骨折断端塌陷入胸腔内，决定行第3、4、5肋骨骨折内固定，游离肋骨断端下缘2 mm，用把持器解剖复位，利用MIPO工具，分别固定MatrixRIB肋骨内固定板于右侧第3、4、5肋骨断端处（图2D），固定牢靠，冲洗后留置胸壁引流1 枚，同时行右侧胸腔闭式引流术，留置胸腔内引流管1 枚。清点、止血后逐层缝合，术毕。

图2 术中胸腔镜辅助MIPO操作影像资料。A：把持器解剖复位骨折断端及固定MatrixRIB钛板；B：手术中应用MIPO进行MatrixRIB固定；C：经听诊三角区建立人工隧道，进胸腔镜探查；D：手术中应用MIPO进行MatrixRIB固定。

1.2.3 术后复查：术后3 d复查患者胸CT及肋骨3D- CT，术后1 个月复查胸片（图3）。

图3 术后复查影像检查资料。A、B、C：术后3 d复查患者肋骨3D-CT，可见患者MatrixRIB板固定良好，无移位。D：术后1个月复查患者胸片，可见患者MatrixRIB板固定良好，无胸腔积液及肺炎等并发症。

1.3 观察指标 包括入院时疼痛评分，术后3 d、7 d疼痛评分，手术时间，术中出血量，胸管拔除时间，住院时间，手术切口长度及术后并发症（肺部炎症、胸腔积液、肺不张、胸部畸形）发生率。其中疼痛评分采用视觉模拟数字评分法（VAS）进行评分：将疼痛的程度用0到10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，患者根据疼痛情况进行选择打分。

1.4 统计学方法 所有统计学资料均采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，其中计量资料用均数±标准差表示，并采用t检验分析。而所有的计数资料以例（n），百分数（%）表示，并采用χ2检验，P＜0.05表示为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料基线比较 观察组与对照组患者年龄、男女比、肋骨骨折数量等情况相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者的一般资料基线比较

2.2 两组患者疼痛评分比较 治疗前两组患者的VAS疼痛评分相比差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 d及7 d观察组患者的疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者VAS疼痛评分对比（分，±s）

表2 两组患者VAS疼痛评分对比（分，±s）

组别 例数 入院时 术后3 d 术后7 d观察组 25 7.76±1.45 5.36±0.84 3.32±0.97对照组 25 7.48±1.30 6.04±0.92 4.80±1.02 t值 0.719 2.73 5.26 P值 0.476 0.009 0

2.3 两组患者手术时间、术中出血量、切口长度比较 观察组与对照组患者手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术中出血量、手术切口长度相比较明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度比较（±s）

表3 两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度比较（±s）

切口长度（cm）观察组 25 126.20±29.96 161.60±29.55 7.24±1.61对照组 25 122.44±28.04 210.40±59.29 14.36±2.28组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL）t值 0.458 3.68 12.76 P值 0.649 0.001 0

2.4 两组患者胸管拔除时间、住院时间比较 观察组患者胸管拔除时间、住院天数明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者的胸管拔除时间、住院时间比较（d，±s）

表4 两组患者的胸管拔除时间、住院时间比较（d，±s）

组别 例数 胸管拔除时间 住院时间观察组 25 4.04±0.77 11.44±1.36对照组 25 5.28±1.56 14.04±1.68 t值 3.56 6 P值 0.001 0

2.5 两组患者术后并发症（胸腔积液、肺部炎症、肺不张、胸部畸形）发生率情况比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 术后并发症的发生率比较

3 讨论

传统的肋骨骨折切开复位内固定术仍为大多数医院所采用，这种手术方法都需要大面积的胸廓切开，手术伤口可以进一步破坏胸壁肌肉，延长恢复时间，较多的术后并发症削弱了外科固定所带来的益处。Kehlet教授[6]在20世纪90年代提出术后快速康复理念（enhanced recovery after surgery, ERAS）后，此理念已成为结肠直肠手术后围手术管理的重点。应用此理念可缩短住院天数，减少并发症的发生率，对心肺功能的改善，肠功能的早期恢复和术后早期正常活动亦有作用[7]。而ERAS中的重点无疑是微创手术，随着胸外科手术方式的改进，肋骨骨折的治疗已由传统切开复位内固定向微创保护肌切口及胸腔镜辅助切口方式改进。无论是胸腔镜手术还是微创切口手术，相对于传统的胸外科手术方式来说，均能极大减少患者的身体创伤，降低患者因手术切口疼痛而引起的应激反应，达到术后快速康复的目的。自MIPO技术问世以来，在外伤后的骨科手术治疗中（特别是在长骨骨折的患者中）应用得越来越广泛，已有大量研究[8]证明MIPO手术的好成绩：使用MIPO的钢板固定术可以使骨愈合以及软组织愈合达到更好的效果，微创的手术切口还可以减轻手术创伤及手术部位周围的疼痛，从而达到术后快速康复的目的。然而与MIPO应用于骨科手术相比，应用于肋骨骨折治疗仍是未成熟和正在逐步发展的技术。目前为止，Langenbach等[9]完成了MIPO技术在10 例新鲜冰冻尸体进行微创切口治疗肋骨骨折的研究。Bemelman等[10]对这一技术在肋骨骨折固定手术中的作用进行了综述分析，但至今为止，国内外仍未有关于MIPO技术应用于肋骨骨折手术的大数据病例报道。因肋骨其长短、形态及走形等特殊解剖不同于身体其他长骨，尤其肩甲后区上方有肩胛骨覆盖，在肋骨骨折固定中引入MIPO技术产生了传统手术中不太可能发生的新困难。我们在实践中遇到了如下问题：(1)如何在术中通过微创小切口情况下进行预成型肋骨锁定钛板（MatrixRIB）的塑形问题。现有的MatrixRIB板都是根据一般病人按固定规格的肋骨曲度进行生产，共有几个不同型号。由于不同患者的肋骨曲度、宽窄、厚度及骨折位置不同，需要在术中根据具体情况塑形。传统的手术方式手术切口大，可充分游离暴露骨折断端，直接进行MatrixRIB板塑形，我们此次对观察组采取MIPO技术与胸腔镜相结合，只能使我们通过电视辅助胸腔镜的电视视野对骨折肋骨的曲度及厚度来目测，且在胸腔镜辅助小切口的视野下应用MIPO及90°钻头及螺丝刀进行固定亦增加了手术难度，提高了对术者手术技术的要求。因此观察组与对照组患者相比，手术时间并没有缩减，差异无统计学意义（P＞0.05）。通过对资料[11]的查阅，我们发现术前3D打印技术已在生物医学方面、骨折手术治疗上得到了广泛的应用，并在肋骨骨折的治疗中得到应用[12]。我们可以在术前根据胸CT平扫数据结果进行3D重建及3D打印模型获得直观的肋骨模型，以确定手术前钛板的长度和曲线，将MatrixRIB板进行体外预塑形，以减少切口的长度，确定骨折部位的精确位置，缩短手术时间，减少术中MIPO的操作难度。(2)通过微创小切口，尽量保护肌肉、血管、神经的情况下利用MIPO进行一定数量肋骨骨折固定，对手术入路的选择至关重要。术前，必须精准定位肋骨骨折的位置。人12 对肋骨的解剖分布，可以被分为三个部分：第1至3肋，因其位置较高，且有锁骨的保护，一般不易发生肋骨骨折；第4至10肋，该区域构成胸腔的大部分，因其相对较长，遇到外伤时易发生骨折。第11、12肋前端游离，一般不易发生骨折。我们此次实验观察组的手术入路均采用微创小切口。对于前侧肋骨骨折的入路：切口可沿肋骨走形，钝性分离胸大肌及胸小肌，拉钩牵拉胸大肌及胸小肌做皮瓣，胸腔镜辅助操作，可解决第3至10肋前侧胸壁肋骨骨折；对于外侧肋骨骨折：可选取腋下垂直切口，钝性分离胸大肌、背阔肌及前锯肌等，胸腔镜辅助操作，可暴露第4至7肋外侧胸壁肋骨骨折；后侧肋骨骨折：由于被肩胛骨、背阔肌等的覆盖，暴露较为困难，可由肩胛下角小切口听诊三角入路[13]（斜方肌的外下缘、肩胛骨脊柱缘、背阔肌上缘构成）做隧道，向上牵拉肩胛骨，胸腔镜辅助操作，可解决第3至10后肋骨折。（因解剖位置关系，第3后肋向上突起遮挡第2后肋，胸腔镜辅助MIPO下不易操作，故第1、2后肋骨折一般不做处理）。通过胸腔镜的辅助应用，微创小切口均可实现肋骨骨折内固定治疗，观察组患者切口长度相比较明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。前述病例为右侧第3、4、5肋骨折，通过肩胛下角6 cm手术切口，即可经听诊三角入路完成MIPO骨折治疗。(3)MIPO治疗肋骨骨折中仍有一些不利因素。并非所有肋骨骨折均适合MIPO技术，我们制定的排除标准包括严重移位的粉碎性骨折及肋间动脉破裂需要紧急止血处理的肋骨骨折，此种类型的肋骨骨折是不适合通过MIPO方法固定的病例。

应用MIPO技术在胸腔镜辅助下治疗肋骨骨折可显著提高治疗的效果。随着MIPO技术的广泛应用，将MIPO应用于肋骨骨折的手术亦会被越来越多的胸外科医师进行探索与实践，相应的问题也将会逐一解决。