集束化护理配合吸痰器排痰在重型颅脑损伤患者中的应用

宋云梅（通信作者），陈琳，康丽钦，潘希雪，范勲香

福建省莆田学院附属医院 （福建莆田 351100）

重度颅脑损伤患者主要实施机械通气以改善呼吸功能，控制病情发展。在机械通气治疗过程中，患者身体处于高耗能状态，抵抗力亦随之下降，易增加感染风险，导致发生呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），危及患者生命安全[1]。此外，患者呼吸微弱，咳嗽能力较差，易致使痰液淤积于呼吸道内，影响气体交换，从而诱发肺部感染，加重病情[2]。集束化护理是一种包含多项经循证实践证明简单易操作的护理措施，相较于传统护理，其涵盖面更加广泛，且人为主观影响较少[3]。本研究探讨集束化护理配合吸痰器排痰在重型颅脑损伤患者中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2019年10月我院收治的重型颅脑损伤患者84例，按随机数字表法分为两组，各42例。观察组男23例，女19例；年龄29～54岁，平均（42.13±3.25）岁；发病至入院时间0.3～5.0 h，平均（2.31±0.28）h。对照组男24例，女18例；年龄26～56岁，平均（43.35±3.18）岁；发病至入院时间0.4～6.0 h，平均（2.40±0.25）h。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

纳入标准：经CT、头部MRI检查确诊为重型颅脑损伤；均行机械通气；气管切开时间大于48 h；患者及家属均知情同意。排除标准：脑部病变患者；严重脑血管疾病患者；合并凝血功能障患者；其他呼吸道疾病患者。

1.2 方法

对照组采用常规护理配合开放式吸痰：选择宝鸡德尔医疗器械有限公司生产的12号一次可控性吸痰管，将吸引负压调整为20 kPa，操作者佩戴无菌手套，气管插管脱离呼吸机后，将吸痰管插入一定深度，旋转式吸痰，吸痰时间在15 s以内。常规护理：保持病房整洁通风，定期消毒；监测患者血压、心率、血氧饱和度等各项生命体征，适当安排饮食指导；定时更换呼吸机管路。

观察组给予集束化护理配合密闭式吸痰：选择台湾太平洋医材股份有限公司生产的14号密闭式吸痰管，压力维持在20 kPa，吸痰管插入气管，遇阻力后上提0.5～1.0 cm（具体根据患者实际情况调整），打开负压开关，选择旋转式吸痰方式，吸痰时间在15 s以内，可先给予雾化吸入，将痰液充分稀释。集束化护理：成立集束化护理小组，对患者病情进行讨论分析，并根据讨论结果制定针对性护理计划，定期培训组员专业技能。（1）体位：帮助患者行30°～45°半卧位，定期翻身；选取头高位30°～45°，将患者抬高时，可借助量角器精确角度；帮助患者摇起膝下支架，并将软垫放置于患者足底以减轻摩擦力。（2）呼吸道：避免经鼻插管，将气囊压力严格控制在20～30 cmH2O，每隔6 h放松1次气囊，避免误吸，放松气囊前需彻底清除口鼻及气囊分泌物；定期检查呼吸机管路，每日更换及消毒1次管路，更换湿化液时需做到无菌操作，并及时清除管道内冷凝水。（3）口咽部、鼻饲：气管插管前使用温水擦拭口腔，每日2次，若患者口腔污染严重，增加清洗、消毒次数；鼻饲液温度控制在40 ℃左右，浓度的选择由低至高，速度由慢至快；鼻饲后帮助患者保持半卧位40 min，并使用温开水冲洗鼻饲管，鼻饲过程中患者若出现呼吸急促等情况，立即停止鼻饲。

1.3 临床评价

（1）VAP发生率：观察干预后两组VAP发生情况。（2）排痰效果：比较干预后两组排痰效果；排痰后肺部湿啰音范围明显缩小，且未听闻痰鸣音，痰液量明显减少，血氧饱和度大于96%为显效；肺部湿啰音范围缩小，痰鸣音声音较小，痰液量有所减少，血氧饱和度在93%～95%为有效；湿啰音范围未缩小，痰液量未减少，血氧饱和度在93%以下为无效；总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（3）恢复情况：记录两组干预后机械通气时间、住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生率

观察组干预后发生1例VAP，VAP发生率为2.38%（1/42）；对照组发生8例VAP，VAP发生率为19.05%（8/42）；两组VAP发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.480，P=0.013）。

2.2 排痰效果

观察组干预后排痰有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组排痰效果比较

2.3 机械通气及住院时间

观察组机械通气时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组机械通气及住院时间比较（d， ±s）

表2 两组机械通气及住院时间比较（d， ±s）

组别 例数 机械通气时间 住院时间观察组 42 5.53±1.84 15.73±2.47对照组 42 6.72±1.17 17.38±2.59 t 3.537 2.988 P 0.000 0.000

3 讨论

重型颅脑损伤属于神经外科多发性疾病，患者因呼吸中枢受损导致呼吸减缓，甚至无法自主呼吸。患者发病后病情进展快，并处于昏迷、禁食状态，致使免疫功能降低，且后续治疗中多项侵入性操作对其呼吸道屏障造成一定破坏，从而引发VAP[4]。相关研究指出，痰液是造成VAP发生主要诱因之一，加强排痰干预，对降低VAP发生风险亦显得尤为重要。

集束化护理融入循证思想，各护理环节均经过系统性对照试验，可行性较高，且护理工作不再局限于疾病症状护理，而是分析了解引发VAP相关因素后制定针对性干预措施[5]。本研究结果显示，与对照组比较，观察组VAP发生率低，排痰有效率高，机械通气及住院时间短，表明集束化护理配合吸痰器吸痰能够减少重型颅脑损伤患者VAP发生，改善排痰效果，并加快患者恢复进程，缩短机械通气及住院时间。集束化护理以落实每项措施为护理理念，在循证学基础上制定预防VAP的诸多措施，具有较强的针对性。集束化护理从患者体位摆放、呼吸道管理、鼻饲管理等多方面实施护理干预，并连续执行，确保各项措施落实到位，从而形成良性循环，提升护理质量，减少VAP发生。人工气道的建立致使气道分泌物增加，经气管吸痰是清除呼吸道分泌物有效措施。传统开放式吸痰需将呼吸机管道断开，暂停通气，并吸出肺内部分气体，加重肺泡萎陷，最终导致低氧血症，危及生命安全。密闭式吸痰无需断开呼吸机管路，吸痰的同时维持通气；配合低流量吸氧可利用氧气流促使药液形成气雾，达到湿化气道，消除支气管黏膜水肿的效果，从而加快痰液排出，增强排痰效果。

综上所述，集束化护理配合吸痰器排痰能够降低VAP发生风险，缩短机械通气及住院时间，提升排痰效果。