TACE联合射频消融治疗累及第二肝门区肝细胞癌的效果

曹秋颖，胡鸿涛，黎海亮，郭晨阳，耿 翔，姚全军，袁 航，赵誉晴

(郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院微创介入科，河南 郑州 450008)

图1 患者男，65岁， HCC累及第二肝门区，TACE联合RFA治疗 A.CT显示TACE后肿瘤内碘油沉积； B.CT引导下RFA治疗； C.术后1个月复查MRI显示肿瘤完全消融； D.术后1年复查MRI显示病灶略缩小，未见复发

第二肝门区肿瘤位置较深，距离肝静脉及下腔静脉较近，外科手术过程中暴露术野困难，易发生肝静脉破裂或空气栓塞，因而被视为手术相对禁区[1]。TACE联合射频消融(radiofrequency ablation， RFA)治疗原发性肝癌疗效确切[2]，且逐渐用于治疗第二肝门区肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)[3-4]。本研究旨在观察TACE联合RFA治疗第二肝门区HCC的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月—2018年10月349例于我院初诊HCC并接受TACE联合RFA治疗患者。纳入标准：根据原发性肝癌诊疗规范(2011年版)标准确诊；术前增强CT和/或MRI确定均无门静脉癌栓、淋巴或血行转移；无TACE及RFA诊疗禁忌证；无其他部位肿瘤史。其中41例肿瘤累及第二肝门区，男35例，女6例，年龄40～79岁，平均(59.3±8.9)岁；肿瘤直径22～188 mm，平均(62.88±34.03)mm；肝功能Child-Pugh A级39例、B级2例；术前甲胎蛋白(alpha fetoprotein， AFP)1.10～1 210 ng/ml，平均(374.43±75.40)ng/ml，35例≤400 ng/ml、6例>400 ng/ml；共115个瘤灶，其中44个位于第二肝门区。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artis Zeego DSA机及GE 16排CT机。局部麻醉后，以Seldinger技术穿刺股动脉并置入6F动脉导管鞘，引入5F导管至主动脉弓处注入托烷司琼 4 mg，之后行腹腔干、肝总动脉造影，明确肿瘤供血动脉。将微导管超选择至肿瘤供血动脉，注入超液态碘油(<15 ml)与阿霉素20～40 mg、顺铂30 mg、丝裂霉素10 mg混合物，必要时加用明胶海绵颗粒栓塞，至血流减缓。

于TACE后1周内行RFA，术前确认肝功能为Child-Pugh A或B级。全身麻醉后行CT平扫，结合术前MRI设计肿瘤穿刺方案。对直径<40 mm、40 mm～50 mm及>50 mm 瘤灶分别采用单针、2针重叠、多针重叠进行治疗。以RITA集束针(长100～150 mm，消融端展开直径20～50 mm)穿刺靶点，展针时重复扫描，确认子针不在可见的静脉血管或扩张胆管内之后行RFA(图1)，温度85～105℃，额定功率 150～200 W，持续时间5～15 min。观察邻近血管子针温度，若始终不能升温，应考虑子针部分进入血管或胆管内，及时关闭并调整进针深度或角度。拔针前行针道消融，以防针道种植转移。术后行预防性保肝治疗及对症支持治疗。

1.3 随访及疗效评价 术后1个月行平扫+动态增强MR扫描，并复查AFP、肝功能、凝血功能等实验室指标；而后每2～3个月复查1次，检查项目同前；评价疗效及预后。疗效评价标准：完全消融，肿瘤消融区首次复查无肿瘤活性成分且肿瘤边缘消融完全，即影像学复查未见异常强化；不完全消融，肿瘤消融区首次复查显示肿瘤活性成分残留，即影像学复查于消融区域内见异常强化。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。符合正态分布的定量资料以±s表示。以Kaplan-Meier法绘制生存曲线，计算患者术后1年、2年、3年生存率、中位总生存期(overall survival， OS)及中位无进展生存期(progression-free survival， PFS)。采用Log-rank检验进行单因素分析，COX比例风险回归模型进行多因素分析。采用配对t检验比较术前与术后实验室检查指标。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

41例患者共检出115个肝内肿瘤，22例存在1或2个病灶，19例多个病灶；肝内单个肿瘤最大直径19例>30 mm，22例≤30 mm。其中44个肿瘤位于第二肝门区，包括38例1个、3例2个病灶；第二肝门区肿瘤最大直径23例>30 mm，18例≤30 mm。

41例均顺利完成手术。随访结果显示36个第二肝门区肿瘤完全消融(36/44，81.82%)，8个不完全消融(8/44，18.18%)；直径≤50 mm和>50 mm肿瘤完全消融率分别为86.84%(33/38)和50.00%(3/6)。

消融后17例出现疼痛(17/41，41.46%)，1例出血(1/41，2.44%)，9例发热(9/41，21.95%)，10例一过性肝功能损伤(10/41，24.39%)，2例气胸(2/41，4.88%)，1例胸腔积液(1/41，2.44%)，无死亡病例；气胸及胸腔积液患者均在胸腔引流2～3天后痊愈，出血于注射止血针后好转，疼痛、发热及一过性肝功能损伤均经3～7天对症处理后缓解。

与术前比较，术后1个月血清AFP、总胆红素(total bilirubin， TBIL)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)均降低，白蛋白(albumin， ALB)升高(P均<0.05)；凝血酶原时间(prothrombin time， PT)差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

术后1、2、3年患者生存率分别为95.12%(39/41)、63.41%(26/41)及21.95%(9/41)，OS为2～48个月，中位OS为28个月(图2A)，PFS为1～41个月，中位PFS为10个月(图2B)。单因素及多因素分析结果显示，肝内HCC总数及术前AFP是影响OS的独立预后因素(P均<0.05)，见表2、3及图2C、2D。

表1 治疗前后实验室检查指标比较(±s)

表1 治疗前后实验室检查指标比较(±s)

时间点AFP(ng/ml)TBIL(mol/L)AST(U/L)ALT(U/L)ALB(g/L)PT(s)术前374.43±75.4019.85±1.5987.95±15.7093.54±12.1738.90±0.7912.26±0.18术后1个月193.04±67.0315.98±1.1243.81±6.3451.44±10.7740.58±0.7912.32±0.16t值2.7492.3462.6542.614-3.109-0.499P值0.0090.0240.0110.0130.0030.620

表2 影响第二肝门区HCC患者OS和PFS的单因素分析

图2 TACE联合RFA治疗累及第二肝门区HCC患者的生存曲线 A.OS； B.PFS； C.术前AFP与OS； D.肝内肿瘤总数与OS

表3 影响第二肝门区HCC患者OS的多因素分析

3 讨论

消融治疗后第二肝门区肿瘤易存在血管旁残留，且消融易致血管和胆管系统损伤，故既往认为肝肿瘤RFA治疗禁忌证包括第二肝门区肿瘤[5]。本研究于RFA术前采用TACE对肿瘤边缘进行示踪，使用集束消融针，根据子针升温情况调整消融范围，并采用垂直于血管胆管进针等方法，治疗第二肝门区HCC取得较好效果，且未增加手术风险。

本组对第二肝门区直径≤50 mm肿瘤的完全消融率为86.84%(33/38)，低于PENG等[6]对小肝癌(<5 cm)的完全消融率(96.4%)，主要原因可能在于肿瘤位置，且本组为降低并发症，对部分肿瘤消融不充分，或未能达到足够安全消融范围。原强等[7]报道，TACE联合RFA治疗原发性肝癌患者术后1、2、3年生存率分别为93.20%、81.70%、67.10%，本组分别为95.12%、63.41%、21.95%，可能亦与病灶位置有关。胡鸿涛等[3]以TACE联合RFA治疗第二肝门区肿瘤患者的中位OS为19个月，本组中位OS为28个月、中位PFS为10个月，亦存在差距，可能与本研究病例数相对较多，随访时间相对较长，观察对象无合并门静脉癌栓者，且均为原发性HCC，未纳入转移癌有关。

RFA治疗第二肝门区肿瘤的可行性、安全性及疗效与设备及术者技术密切相关。因此，在进行该部位肿瘤消融时应注意以下几点：①对于肿瘤周围伴胆管扩张患者，不建议急于进行RFA或完全性消融，以防出现胆管狭窄和胆漏等严重并发症；②术前应仔细评估肿瘤与邻近静脉的关系，尽量使穿刺针道与邻近静脉垂直，在保证安全的前提下进行完全消融；③对于紧邻血管的瘤灶，应采用适当降低消融温度、延长消融时间、靠近而不进入血管等方法，以降低并发症发生率；④先行TACE，之后在肝功能允许的情况下最短时间内进行RFA[8]，碘油沉积既可标记肿瘤，亦可提高消融效果；⑤TACE中应控制碘油用量，进行适量甚至少量栓塞，以显示肿瘤为目的，不追求完全栓塞；⑥对于较大肿瘤选择多个针道和重叠消融来提高完全消融率。本组患者术后出现疼痛、发热、一过性肝功能损伤、气胸、胸腔积液、出血等并发症，均经对症处理后痊愈，无死亡病例，且并发症的发生率均低于手术切除治疗[9]，证明了治疗方案的安全性。

本研究结果显示肝内HCC瘤灶总数(包括第二肝门区)及术前AFP水平是影响患者生存期的独立预后因素。既往研究[10]显示，AFP较高与肝癌肝内复发及远处转移相关；血清AFP水平不仅反映肿瘤细胞的迁移及增殖能力，也提示肝细胞坏死及再生状况。王小龙等[11]认为肿瘤数量影响患者术后生存时间，本研究结论与其相符。本组患者术后AFP、TBIL、AST、ALT及ALB水平变化，进一步说明术后肿瘤负荷降低，肝脏功能及营养状况得到改善。

综上所述，TACE联合RFA治疗累及第二肝门区HCC具有较好的疗效及安全性。但尚需多中心及大样本研究加以完善。