小儿腹腔镜手术中气管导管套囊的压力变化

苏航 李玉兰 涂发平（通讯作者）

（1川北医学院麻醉学系 四川 南充 637000）

（2川北医学院附属医院麻醉科 四川 南充 637000）

全身麻醉时常采用气管插管以保证通气，预防返流误吸。腹腔镜手术因其创伤小、出血少、恢复快而在临床上广泛应用。近年来小儿腹腔镜手术越来越多，既往研究认为气管导管套囊压可能与气腹有关[1]，本试验拟观察小儿腹腔镜手术期间气管导管套囊压的变化，籍以为小儿腔镜手术麻醉中套囊压力管理提供指导。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择川北医学院附属医院拟择期全身麻醉下行腹腔镜手术患儿80例。纳入标准：①年龄9个月～12岁；②身体质量指数（BMI）＜23kg/m2；③ASAⅠ～Ⅱ级；④预计气腹时间＞45min。排除标准：①术前2周内有呼吸系统感染；②哮喘病史。

1.2 主要仪器

钢丝加强气管导管，普通喉镜，54-04-000套囊压力表，迈瑞N15型多功能监护仪，GE Aelite NXT麻醉机。

1.3 麻醉方法

所有患儿术前常规禁食6 h以上，禁饮2 h以上，均不使用术前药。麻醉前常规监测心电图、心率、脉搏氧饱和度及无创血压，建立上肢静脉通道后依次推注芬太尼3μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导，待麻醉深度和肌松满意后行气管内插管。插管人员均为具有三年以上工作经验的麻醉医师。气管导管型号（ID）为：①1～12个月患儿用3.0～3.5；②1～2岁患儿用3.5～4.0；③年龄大于2岁患儿按照公式（年龄/4+4.0）计算得出导管型号，如计算值在两型之间的，选小型号导管。插管深度为：①1～12个月患儿11～12cm；②1～2岁患儿12～13cm；③2岁以上患儿按照公式（年龄/2+12cm）确定插管深度。插管成功并妥善固定气管导管后将患儿置于仰卧位。连接麻醉机行机械通气，潮气量设为10 ml/kg，吸呼比I：E=1：1.5，通气频率根据患儿年龄调节，监测并维持呼气末二氧化碳分压在35～45mmHg。术中气腹压力均设置为9mmHg。手术开始前追加芬太尼1μg/kg，术中持续吸入七氟烷维持麻醉，按需追加罗库溴铵和芬太尼。术毕待患儿清醒，满足拔管条件后拔出气管导管，拔管后常规面罩给氧，最后患儿送回小儿外科监护室。

1.4 观察指标

测定套囊充气后即刻（T0）、气腹建立后1min（T1）、气腹建立后10min（T2）、气腹建立后30min（T3）、气腹解除后（T4）四个时点套囊压。套囊压力均在机械通气呼气相末测定。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 患儿一般资料见表1。

表1 患儿一般资料（±s）

表1 患儿一般资料（±s）

例数 性别（男/女）年龄（月） 体重（kg） 气腹时间（min）8079/1146.9±37.917.8±9.939.9±13.2

2.2 患儿不同时点套囊压比较

T0时套囊压为（26.02±12.19）cmH2O，最低为2cmH2O，最高为51cmH2O。T1、T2、T3、T4时患儿的套囊压力显著高于T0（P＜0.05），T1、T2、T3、T4之间套囊压比较无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 患儿不同时间点套囊压比较（±s，cmH2O）

表2 患儿不同时间点套囊压比较（±s，cmH2O）

T1、T2、T3、T4与T0比较，P＜0.05

T0T1T2T3T4 26.2±12.1928.2±12.15 28.33±12.1628.33±12.16 28.05±12.5

2.3患儿不同区间套囊压与人数分布情况见表3。

表3 套囊压分布情况表

3.讨论

合适的气管导管套囊充气具有预防返流误吸，减少吸入麻醉药泄漏等优点。套囊压增加是引起气管黏膜损伤的重要因素，当气管黏膜受压超过当气管黏膜受压超过6cmH2O时可致黏膜水肿[2]，套囊压力＞22cmH2O将导致气管黏膜血流量减少，若气管黏膜淋巴管受压超过30 cmH2O时可出现气管黏膜坏死[2]，若套囊压力达到50cmH2O并持续＞15min时可阻断气管黏膜血流，造成黏膜严重损伤。由此可见，气管导管套囊压过高并持续一定时间后，可引起局部黏膜及黏膜下组织缺血损伤，从而导致患者术后出现咽喉痛、声音嘶哑、发声困难，严重者甚至可导致气管黏膜缺血、坏死甚至气管壁穿孔、破裂等严重并发症。小儿患者气道的生理特点与成人有较大的区别，气道黏膜组织较为脆弱，富含血管，气道组织在受压时更易受到损伤。因此，研究认为小儿术中的套囊压最好维持在15～20cmH2O[3]，低于成年人术中的套囊压水平（20～30cmH2O）。

临床上常用的气管导管套囊管理方法有指感法、最小密闭容积法、压力-容积闭合法、控压法等。指感法是指在套囊充气后，插管者用手指指腹触摸压力指示小气囊，根据感觉到的气囊软硬程度来判断套囊充气是否合适，以此方法充气的套囊压容易受到插管者经验和手指主观感觉的影响。本试验中，患儿T0时点套囊压为26.02±12.19cmH2O，压力范围为2～50cmH2O，统计发现有65%患儿套囊压高于20cmH2O。Sole等[7]对ICU机械通气患者套囊压进行测量后发现，仅54%患者气管导管套囊压在正常范围内。Svenson等[5]对行气管插管抢救的急救患者进行回顾性研究后发现大约有58%的患者套囊压力超过40cmH2O。由此可见，应用指感法管理套囊时套囊压力波动较大，且多高于理想套囊压（20～30cmH2O），表明术中患者气管黏膜将承受较高的套囊压，气管黏膜容易受到损伤，拔管后气道并发症可能增多。罗雯[6]对ICU机械通气病人应用指感法和控压法管理套囊后发现，应用指感法的患者在撤机后1h、6h和24h咽喉痛发生率和严重程度均显著高于控压法患者。

腹腔镜手术中二氧化碳气腹建立后，气腹压使隆突向头侧移动，由于气管内径结构整体是上粗下细的，在隆突向声门方向移动的过程中套囊压力会逐渐增大。同时，二氧化碳气腹使肺膨胀受限，引起肺顺应性降低和气道压升高，导致套囊受压和套囊压升高[7,8]。Wu等[8]发现腹腔镜手术在气腹建立后套囊压力明显增加。王锋等[1]研究结果也表明二氧化碳气腹能使套囊压较气腹前明显升高。本试验观察到气腹建立后套囊压力明显增加，增值为2.18±1.09cmH2O，提示术中套囊压可在气腹建立后上升，可对患者气管黏膜造成损伤。Yildirim等[7]在比较成人开腹与腹腔镜手术中套囊压变化的试验中发现，腹腔镜手术过程中套囊压明显升高且术后12h咽喉痛发生率显著高于开腹组。

本试验不足之处：①术后未用纤支镜观察患儿气管黏膜情况；②未能随访患儿术后气道并发症发生情况。

综上所述，二氧化碳气腹明显增加小儿腹腔镜手术中气管导管的套囊压力，麻醉医生依据经验管理套囊易出现套囊压显著升高，术中应加强套囊压监测。