1例钙化防御病例报告

张雯 冯颖 刘瑞婷 张慧英

（菏泽医学专科学校 山东 菏泽 274000）

1.病例资料

患者为40岁男性，目前规律血液透析7年。2016年10月，双下肢胫骨前开始出现小范围皮肤溃烂，直径约1cm。患者在血液透析透析期间出现高磷血症（血磷2.1～3.2mmol/L），血钙维持在2.0～2.5mmol/L。间断服用“碳酸钙、醋酸钙”，效果欠佳。2017年12月—2018年12月全段甲状旁腺素（in serum parathyroid hormone，iPTH）逐渐显著升高，在1714～2476pg/ml之间波动。先后使用“骨化三醇”冲击治疗3次（2.0ug，每周2次，各1个月），同时适当增加透析次数、低钙透析液、高通量透析、限制饮食中钙磷的摄入量等，效果欠佳，iPTH仍维持在2000pg/ml左右。2018.10双下肢溃烂部位范围扩大，出现疼痛、麻木、皮温低。否认糖尿病、血管炎等病史。

查体：BP155/80mmHg，肥胖体型，体质量指数（body mass index，BMI）31.5kg/m2，中度贫血貌，心肺（-），腹部软，无压痛。双下肢胫骨前及腓肠肌片状皮肤溃疡，皮温低，发黑，触痛（图1）

图1（术前1月）

辅助检查：血红蛋白84g/L，磷2.81mmol/L，钙2.34mmol/L,iPTH 2082pg/ml，血白蛋白43.7g/L。甲状腺旁超声：考虑甲状旁腺增生。放射X线提示：双手、双侧胫腓骨、腰椎均提示骨质疏松，符合继发性甲状旁亢骨病改变。诊断：慢性肾功能衰竭（CKD5期）肾性贫血，肾性高血压，继发性甲状旁腺功能亢进，周围血管钙化

治疗：患者完善相关检查后于2019年1月，在上级医院行“甲状旁腺大部分切除术”。术中可见：左上甲状旁腺大小2×1.5×1cm；左下甲状旁腺大小2×1×1cm；右上甲状旁腺大小2×1.8×1cm；右下甲状旁腺大小2×1.5×1cm。病理诊断为：左上甲状旁腺、左下甲状旁腺、右上甲状旁腺病变符合继发性甲状旁腺增生，伴腺瘤样增生。右下甲状旁腺送检脂肪组织，检见淋巴结3枚，淋巴组织反应性增生。术后多次复查iPTH400～600pg/ml，钙2.1～2.3mmol/L，磷0.7～1.5mmol/L。给与钙尔奇D 0.6g，每日3次；骨化三醇2.0ug qd每周3次（透析日），0.25ug qd每周4次（非透析日）。根据血钙水平随时调整药物用量，预防低钙血症。患者术后溃烂皮肤逐渐愈合，疼痛消失。（图2、图3）

图2（术后2月）

图3（术后9月）

2.讨论

钙化防御为一种比较少见的但较易导致死亡的钙化综合征，可出现在肝病、糖尿病、恶性肿瘤、类风湿关节炎、慢性肾功能不全等疾病中，累及皮肤、内脏及生殖器官、四肢等部位。也有一些抗凝药物使用引起钙化防御[1]。有报道发现钙化防御可造成内脏器官出现病变，一名尿毒症患者，在血液透析治疗期间，反复发作急性重症胰腺炎[2]。而对于维持性血液透析患者容易出现钙、磷、甲状旁腺激素、维生素D3代谢紊乱，动脉血管壁组织由于钙盐沉积引起血管钙化。维持性血液透析期患者的血管钙化大多发生在动脉的中膜层，当皮肤小动脉血管出现钙化后可逐渐导致小动脉腔高度狭窄引起闭塞，缺血从而使皮肤组织出现溃疡、坏疽，被称为钙化性尿毒症性小动脉病或钙化防御[3]。钙化防御较少见，但近几年常有钙化防御病例的报道。在临床上典型表现为：皮肤溃疡、动脉血管钙化、组织缺血坏死，严重时四肢、躯干可出现坏疽。对患者的生命健康产生极大的威胁，需引起临床的高度重视。本病例患者主要临床特征为皮肤损害，表现为溃疡、暗红色斑块、坏死性结痂。甲状旁腺切除后患者的皮肤损害很快得到改善。目前根据临床治疗效果来看，甲状旁腺切除是治疗甲旁腺激素亢进、愈合溃疡、缓解患者疼痛、改善患者生活质量的一种有效的方法。需要高度警惕的是在甲状旁腺切除术后会导致低钙血症，使用大量钙剂可导致钙化防御再次发生[4]。除此之外有研究称硫代硫酸钠在临床上治疗钙化防御效果显著[5]。

综上所述，维持性血液透析患者钙化防御的早诊断、早治疗尤其关键，积极治疗及预防钙、磷、甲状旁腺激素等代谢紊乱是重中之重。对于维持性血液透析钙化防御患者，积极干预及治疗，早期可采取增加透析频率、低钙透析、采取高通量透析、限制饮食中钙磷的摄入，预防感染等，也可采用硫代硫酸钠药物治疗，必要时行甲状旁腺切除术，可取得良好的治疗效果。部分维持性透析患者在治疗上存在抵触心理，医患需要充分沟通，尽快采用积极有效的治疗方法，避免病情恶化。