声辐射力弹性成像联合超声造影对甲状腺滤泡型肿瘤的诊断价值

李宁，杨丽春，王丽伟，丁林

甲状腺滤泡型肿瘤包括甲状腺滤泡状癌(follicular carcinomas，FC)和甲状腺滤泡状腺瘤(follicular adenomas，FA)两种亚型[1]。大部分甲状腺结节通过彩色多普勒超声和细针抽吸活检(fine needle aspiration biopsies，FNAB)能得到正确诊断。然而对于甲状腺滤泡型肿瘤无论超声还是FNAB均不能达到满意的诊断效果[2]，因此，探究更加有效的诊断方法对甲状腺滤泡型肿瘤的良恶性鉴别具有重要意义。声辐射力脉冲弹性成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)可以定量获取组织的软硬度，Zhang等[3]的研究证实ARFI对甲状腺肿块良恶性的鉴别具有一定价值。超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通过注射造影剂以实时、动态、高效显示动脉期增强效应，从而使超声可显示出微循环灌注水平的血流，对普通超声难以鉴别的肿瘤的诊断具有一定优势[4]。本研究通过ARFI联合CEUS对甲状腺滤泡型肿瘤的良恶性进行鉴别诊断，旨在探讨两种检查技术的联合对甲状腺滤泡型肿瘤良恶性诊断准确性的提升价值，为临床诊断提供参考。

材料与方法

1.研究对象

选择2016年2月-2018年8月我院行ARFI和CEUS检查的128例滤泡型甲状腺肿瘤患者作为研究对象，全部患者均经术后病理证实，并分为滤泡状腺瘤组和滤泡状癌组。病例纳入标准：①根据2015年美国《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》符合滤泡型甲状腺肿瘤的诊断标准[5]；②均具有手术指征且经手术治疗；③均具有明确的术后病理结果；④年龄低于70岁。病例排除标准：①存在甲状腺内科合并症；②存在颈部射频消融或手术治疗史；③存在严重内科合并症或慢性疾病；④对超声造影剂过敏者；⑤妊娠期或分娩不足一年的患者。本研究共纳入128例患者，其中男48例，女80例，平均年龄(45.64±6.48)岁。该研究获伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

2.检查方法

采用德国西门子S2000helx彩色多普勒超声诊断仪，弹性成像检查采用ARFI的声触诊组织成像(virtual touch tissue imaging,VTI)技术，造影剂选用第二代超声造影剂 SonoVue。检查时嘱患者取仰卧位，充分暴露颈部甲状腺及周围淋巴结检查区域，检查过程中嘱患者平静呼吸，避免做吞咽动作，选择可同时显示完整病灶及周边正常甲状腺组织的清晰切面。首先行二维超声检查，记录肿瘤直径和回声情况。找到肿瘤最大切面后，转换至ARFI的VTI模式，选择最佳取样框，嘱患者屏住呼吸，图像稳定后冻结图像，获取弹性图像。然后转换至CEUS模式，经左肘浅静脉快速推注2.4 mL SonoVue 微泡混悬液，静推生理盐水5 mL冲管，实时观察病灶灌注情况及回声强度的变化，同时存储图像。以上所有操作均由我院经验丰富的超声医师完成，均符合操作规范，每个病例均由专人在相同条件下在同一台超声仪上完成。

弹性评分和CEUS评分:按照VTI检查5分法评分标准进行弹性评分：病灶整体或大部分显示为绿色为1分；病灶中心为红色，周边表现为绿色为2分；病灶绿色和红色的面积相近为3分；病灶整体为红色或其内有少许绿色为4分；病灶及周边组织均显示为红色，内部伴有或不伴有绿色为5分[6]。CEUS阳性指标：①不完整环状增强；②病灶不均匀增强；③结节周边开始增强的时间晚于实质强化的时间；④结节内部开始增强的时间不早于实质强化时间；⑤结节周边峰值强度与实质比较呈低或等回声；⑥结节内部峰值强度与实质比较呈低回声。阴性指标：①环状增强；②病灶均匀增强；③结节周边开始增强时间早于实质强化时间；④结节内部开始增强时间早于实质强化时间；⑤结节周边峰值强度与实质比较呈高回声；⑥结节内部峰值强度与实质比较呈高回声。阳性指标记1分，阴性指标记0分，CEUS评分总分为6分[7]。

3.统计学分析

采用SPSS 19.0和Medcalc软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差表示，计数资料用例数表示。计量资料的组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验。建立受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线，通过比较曲线下面积(area under curve，AUC)来分析各指标单独诊断甲状腺滤泡型肿瘤的价值，利用Logistic回归模型分析弹性成像和CEUS的联合诊断价值并根据约登指数的最高临界点确定诊断界值。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.患者一般情况与甲状腺滤泡型肿瘤良恶性的关系

本研究纳入的128例患者中，经术后病理证实甲状腺滤泡状腺瘤86例，纳入滤泡状腺瘤组；甲状腺滤泡状癌42例，纳入滤泡状癌组。两组患者的年龄、体质指数(body mass index,BMI)、性别、肿瘤直径、肿瘤回声差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.弹性成像和CEUS对滤泡型甲状腺良恶性肿瘤的检查结果及评分

二维超声显示甲状腺滤泡状腺瘤呈椭圆形，边缘清晰，内部为等回声(图1a)；VTI显示肿块周边偏硬，内部硬度同腺体相似(图1b)；CEUS提示肿块增强模式为周边环状高增强，增强后肿块与周围腺体分界清晰(图1c)；甲状腺滤泡状腺瘤病理可见含胶质的形态均匀的滤泡，核分裂像少见，无明显异型性，包膜及滤泡结构完整，无血管浸润(图1d)。甲状腺滤泡状癌二维超声显示肿块呈不规则形，边缘模糊，内部为低回声(图2a)；VTI显示肿块内部偏硬，硬度高于周围腺体(图2b)；CEUS提示肿块为低增强，增强后肿块与周围腺体分界不清晰(图2c)；病理检查可见滤泡由形态一致的细胞构成，其内含有胶质，存在无胶体的有巢细胞，无乳头状结构(图2d)。VTI和CEUS对甲状腺滤泡型肿瘤的评分结果见表2、3。

表1 滤泡状腺瘤组与滤泡状癌组患者的一般情况比较 (例)

表2 滤泡状腺瘤组与滤泡状癌组的弹性评分比较

注：χ2值=50.969，P值=0.000

滤泡状腺瘤组的弹性评分以1～3分为主，滤泡状癌组以3～5分为主，两组弹性评分构成比的差异有统计学意义(χ2=50.969，P=0.000)。滤泡状腺瘤组的CEUS评分以0～4分为主，滤泡状癌组以2～6分为主，两组CEUS评分构成比的差异有统计学意义(χ2=55.091，P=0.000)。

3.弹性成像和CEUS诊断甲状腺滤泡型肿瘤的ROC曲线分析

将弹性成像和CEUS对甲状腺滤泡型肿瘤测得的评分建立ROC曲线，弹性评分诊断甲状腺滤泡型肿瘤的AUC为0.861，最佳诊断点为2分，诊断敏感度为95.24%，特异度为56.98%。CEUS诊断甲状腺滤泡型肿瘤的AUC为0.879，最佳诊断点为2分，诊断敏感度为83.33%，特异度为72.09%。弹性评分和CEUS联合诊断甲状腺滤泡型肿瘤的AUC最高为0.938，显著高于两者单独诊断甲状腺滤泡型肿瘤的AUC，差异有统计学意义(P<0.05)，联合诊断的敏感度为95.24%，特异度为86.05%(表4、图3)。

表3 滤泡状腺瘤组与滤泡状癌组的CEUS评分比较

注：χ2值=55.091，P值=0.000

表4 弹性成像和CEUS诊断甲状腺滤泡型肿瘤的ROC曲线分析结果

注：*表示与联合比较，P<0.05。其中联合vs弹性评分：Z=3.780，P=0.000；联合vs CEUS评分：Z=3.490，P=0.000。

讨 论

甲状腺滤泡型肿瘤是甲状腺肿瘤中的一种常见类型。早期对甲状腺滤泡型肿瘤进行鉴别诊断对治疗具有重要的指导意义。然而，由于滤泡型肿瘤的特殊性，无论超声还是FNAB对鉴别诊断甲状腺滤泡型肿瘤均有一定困难，所以探究更有效的鉴别甲状腺滤泡型肿瘤的诊断方法非常重要。现阶段ARFI和CEUS已经广泛应用于临床，他们均优化了传统超声对疾病的诊断，提高了超声对诊断疾病的准确性。ARFI通过其特定的成像方法可以定量获得组织的软硬度，根据组织软硬度值对疾病进行诊断，使得诊断的准确性更高[8]。CEUS通过注射造影剂观察组织的灌注情况，可以对普通超声难以显像的疾病进行诊断[9]。目前已有相关研究报道ARFI和CEUS可以用于甲状腺肿瘤的诊断，并且可以提高诊断的准确性[10]。然而，对于甲状腺肿瘤中的滤泡型肿瘤的研究较少，所以本研究联合ARFI和CEUS对甲状腺滤泡型肿瘤进行诊断，旨在探讨两种检查技术的联合对甲状腺滤泡型肿瘤良恶性诊断准确性的提升价值。

本研究结果显示，滤泡状腺瘤组的弹性成像评分以1～3分为主，CEUS评分以0～4分为主；滤泡状癌组的弹性成像评分以3～5分为主，CEUS评分以2～6分为主。弹性成像评分及CEUS评分在良恶性甲状腺滤泡状肿瘤中的分布差异均存在统计学意义。为了探讨ARFI和CEUS对滤泡型甲状腺肿瘤的诊断价值，本研究根据弹性成像和CEUS的评分构建ROC曲线，发现弹性成像评分诊断甲状腺滤泡型肿瘤的AUC为0.861，最佳诊断点为2分，诊断敏感度为95.24%，特异度为56.98%，这与Deng等[11]的研究结果基本相符。王丹等[12]的研究也证实了弹性成像做为传统超声的延伸可以提升甲状腺结节的诊断效能。CEUS诊断甲状腺滤泡型肿瘤的AUC为0.879，最佳诊断点为2分，诊断敏感度为83.33%，特异度为72.09%。该结果说明单独采用CEUS对甲状腺滤泡型肿瘤的诊断具有一定参考价值，Jiang等[13]的研究也发现CEUS对普通超声难以鉴别的甲状腺占位具有更佳的诊断优势。

为了进一步提高对甲状腺滤泡型肿瘤的诊断准确性，本研究利用Logistic回归模型建立弹性成像和CEUS联合诊断甲状腺滤泡型肿瘤的ROC曲线，结果发现弹性成像评分和CEUS联合诊断甲状腺滤泡型肿瘤的AUC最高为0.938，显著高于两者单独诊断甲状腺滤泡型肿瘤的AUC；联合诊断的敏感度为95.24%，特异度为86.05%，均高于两者单独诊断甲状腺滤泡型肿瘤的敏感度和特异度。这一结果说明ARFI联合CEUS诊断甲状腺滤泡型肿瘤的效能最高，可以作为理想的诊断指标。

本研究证明了ARFI联合CEUS诊断甲状腺滤泡型肿瘤的准确性优于该两种技术单独诊断甲状腺滤泡型肿瘤的准确性。但由于本研究样本量较小且研究对象局限于甲状腺滤泡型肿瘤，所以利用ROC计算得到的AUC、敏感度以及特异度均无法直接应用于临床。笔者计划进一步纳入更完整的研究对象，包括常见的甲状腺乳头状癌以探讨ARFI联合CEUS诊断甲状腺滤泡状癌的准确性。

综上所述，相对于ARFI以及CEUS单独诊断甲状腺滤泡型肿瘤的良恶性，ARFI联合CEUS能够获得更高的诊断准确性，可为甲状腺滤泡型肿瘤的治疗提供更多依据。