北京市6 529例精神疾病患者住院费用及影响因素研究*

——韩雪燕 蒋 锋 周惠宣 郭默宁 陈 吟 刘远立*

2019年发表的中国精神卫生调查结果显示，中国各类精神疾病患者的终生患病率为16.6%，年患病率为9.3%，与1993年和2002年相比，我国精神疾病负担呈上升趋势[1]。目前，我国超过90%的精神卫生服务均由精神专科医院提供。由于精神疾病易复发且难治愈，加之平均住院日较长，故花费较高[2]。既往研究发现，精神疾病患者住院费用的影响因素有住院天数、主要诊断、患者年龄等[3-4]，患者入院时共患躯体疾病、患者住院期间接受治疗以及就诊医院对住院费用的影响则尚未明确。本研究利用北京市3家三级精神专科医院病案首页数据，重点探究患者躯体疾病、治疗方式和就诊医院对患者住院总费用的影响，旨在为控制住院医疗费用和提高精神专科医院住院医疗结局质量提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

研究资料来自北京市2016年住院病案首页数据库中3家三级精神专科医院的记录。纳入与排除标准：(1)主要诊断为精神专科疾病(利用ICD-10编码识别出院主要诊断)；(2)入院时间为2016年1月1日-6月1日；(3)为降低样本异质性，排除年龄不足18岁的患者。最终纳入6 529条患者住院记录。

1.2 研究方法

对患者住院总费用进行分层分析，由于住院费用不服从正态分布，故采用中位数(四分位数间距)描述其聚集和离散程度。单因素假设检验采用Kruskal-Wallis H检验以探究住院费用的组间差异。多因素分析采用多元逐步线性回归法对自变量进行筛选，获得最优模型，逐步回归进入和排除变量的显著性水平均设为α=0.10。模型因变量为经自然对数转换过的住院总费用，解释变量中的二分类变量包括性别、门诊或急诊入院、是否为首次因精神疾病入院、患者现住址是否为北京、是否已婚、是否患有某种躯体疾病、是否接受电休克疗法治疗等，二分类变量采用0和1赋值；多分类变量均转换为哑变量进入回归。变量赋值情况如下：(1)支付方式，城镇职工基本医疗保险=1，城镇居民基本医疗保险=2，新型农村合作医疗=3，其他保险类型=4，自费=5；(2)主要诊断，精神分裂症=1，双相情感障碍=2，抑郁症=3，其他精神疾病=4；(3)精神专科医院，医院A=1，医院B=2，医院C=3；(4)年龄，以连续变量进入；(5)住院天数，经自然对数转换后进入。分析软件为STATA 15.0统计软件(α=0.05)。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

6 529例患者中，住院总费用平均为22 834.85元(中位数17 772.7，四分位数间距12 387.07～27 283.17)，呈现明显右偏态分布(偏度1.86，峰度7.47)；患者平均年龄为41.73岁(标准差16.30)；住院天数平均为39.26天(中位数31，四分位数间距21～47)。患者出院主要诊断为精神分裂症(ICD-10：F20)，其次为双相情感障碍(ICD-10：F31)。

2.2 住院总费用单因素分析

如表1所示，患者性别、年龄、是否首次入院、是否为本地患者、婚姻状况、支付方式、主要诊断、住院天数、所在医院均对住院总费用产生显著影响(P<0.05)。从共患躯体疾病来看，共患有心血管病的患者相对未患该病的患者费用显著升高；在患有高血压、糖尿病、肝病、肾病的患者中，单因素分析则未出现显著结果。患有上述任一躯体疾病的患者费用相对未有上述共患躯体疾病的患者费用明显升高(χ2= 81.992,P<0.001)；同时，患有上述躯体疾病患者的平均年龄(49.15±15.89)岁(中位数51)也显著高于未有上述共患躯体疾病的患者(36.15±14.26)岁(中位数32)(χ2= 1 009.886,P<0.001)。

2.3 住院总费用多因素分析

多元线性回归模型总体显著F=3 352.30，P<0.001。调整R2为0.897 2，回归模型拟合度较好。经多重共线性检验，回归模型的VIF均值为1.44，变量之间共线性较弱。通过多因素回归控制患者社会人口学信息和临床情况后，对回归系数进行标化，在模型现有变量中对住院总费用影响最大的是住院天数，其次是医院差异，再次是接受电休克疗法，患心血管病、糖尿病和肝病均会显著增加住院费用。见表2。

3 讨论

3.1 共患躯体疾病与住院总费用

本研究发现，在控制其他变量的情况下，患有心血管病、糖尿病和肝病都会显著增加患者的住院费用。已有证据表明，患多种躯体疾病的精神疾病患者风险会增加，如肺功能损伤、中风、心肌梗死、高血压、糖尿病、肥胖等[5]。事实上，躯体疾病可能会导致更多精神症状的出现或者加重已有精神疾病病情[6]。精神疾病本身以及用于治疗精神疾病的药物也有可能直接导致躯体疾病的出现和恶化[7]。鉴于老年人更有可能患有慢性躯体疾病，躯体疾病共患对老年精神疾病患者的经济压力会更大。既往研究发现，在65岁及以上老年精神疾病患者中，非精神疾病治疗费用占其一年卫生总花费的60%～90%，这一比例远远高于年轻患者[8]。积极治疗和预防精神疾病患者的共患躯体疾病，可减轻患者的疾病负担。但目前国家基本公共卫生服务对重性

表1住院总费用单因素分析

变量n(%)住院总费用(元)中位数第25百分位数第75百分位数性别χ2=7.84, P=0.005 男3 259(49.92)18 124.8612 383.3728 855.70 女3 270(50.08)17 486.0612 387.0925 958.93年龄(岁)χ2=319.53, P<0.001 18～<302 014(30.85)16 303.9311 557.9922 781.07 30～<401 230(18.84)16 910.7012 041.2623 775.59 40～<501 026(15.71)17 234.7311 770.5125 831.23 50～<601 183(18.12)19 165.0812 991.6134 093.04 ≥601 076(16.48)25 570.2414 544.8748 807.83入院途径χ2=0.004, P=0.95 门诊3 880(59.43)17 304.3812 084.4029 151.87 急诊2 649(40.57)18 572.2812 851.5126 190.96首次入院χ2=447.55, P<0.001 是3 816(58.45)16 083.7311 228.3622 819.76 否2 713(41.55)21 854.6114 201.2840 974.08患者居住地χ2=164.19, P<0.001 本市3 723(57.02)19 124.6512 872.7034 136.66 异地2 806(42.98)16 569.1411 771.5523 201.32婚姻状况χ2=141.08, P<0.001 已婚3 163(48.45)16 442.3611 543.8523 907.70 未婚3 366(51.55)19 576.9213 148.8432 236.77支付方式χ2=452.48, P<0.001 城镇职工基本医疗保险2 592(39.7)21 607.2013 899.9639 816.62 城镇居民基本医疗保险401(6.14)16 254.0911 945.8322 550.78 新型农村合作医疗696(10.66)14 844.9810 740.3419 553.51 其他1 533(23.48)15 453.8210 509.2421 392.45 自费1 307(20.02)18 685.6612 962.3426 591.42主要诊断χ2=682.42, P<0.001 精神分裂症2 254(34.52)24 051.6715 502.4644 924.56 双相情感障碍1 566(23.99)16 619.3612 608.2521 778.16 抑郁症1 306(20)16 059.6510 982.8224 063.64 其他1 403(21.49)14 760.169 333.3722 213.75共患躯体疾病* 未共患以下任一躯体疾病3 727(57.08)17 252.2611 866.6424 859.74 患心血管病770(11.79)20 230.5613 678.3238 733.14 患高血压1 021(16.64)19 001.8213 111.9134 174.11 患糖尿病705(10.8)21 903.5513 760.6542 639.67 患肝病1 341(20.54)18 424.8312 943.9637 295.37 患肾病462(7.08)19 274.3013 018.8135 764.51住院天数(天)χ2=4 553.70, P<0.001 ≤195(1.46)1 574.77274.242 355.50 (1,30]3 164(48.46)12 668.558 822.9715 745.24 (30,60]2 176(33.33)22 533.0418 572.6927 221.54 >601 094(16.76)51 055.9538 779.3861 431.89电休克疗法治疗χ2=3.214, P=0.07 有2 240(34.31)17 924.7514 386.5623 826.62 无4 289(65.69)17 624.0410 884.5830 091.42精神专科医院χ2=853.59, P<0.001 医院A1 963(30.07)27 756.7813 420.5751 908.46 医院B1 162(17.8)23 296.4616 003.5929 666.23 医院C3 404(52.14)15 390.9711 419.3319 632.35

注：*以下分类不互斥，存在同一患者患有多种疾病的情况。

精神疾病患者的随访主要关注精神疾病的康复和预后，对躯体共患疾病关注度不够。这提示可以在临床和基本公共卫生服务中强调对精神疾病患者或家属进行关于躯体疾病的诊断、治疗和健康教育，以降低患者的住院费用和疾病负担。

3.2 电休克疗法与住院总费用

在单因素分析中，接受电休克疗法不会显著增加患者住院费用，但在多因素分析中会显著增加费用。究其原因，可能是接受电休克疗法的患者住院天数较短。当利用多元回归控制患者住院天数等变量后，采用电休克治疗对费用具有显著影响，这是因为目前医院采用改良版无抽搐电休克疗法[9]，需要为患者注射麻醉剂和肌肉松弛剂等，本身操作费用较高。已有研究发现，使用电休克疗法可降低精神疾病患者的短期再入院风险，特别是对于双相情感障碍和精神分裂症患者[10]。电休克疗法的适应证主要为严重的精神症状，如严重的兴奋躁动、需尽快控制自杀/自伤行为、拒绝服药或药物治疗无效等，这些精神症状以及患者疾病的严重程度在本研究数据来源即住院病案首页中没有明确记录，因此在本研究中无法进行统计学校正和讨论。未来研究可通过患者随访，或提取患者住院病历中的相关信息，在更好地控制患者疾病严重程度后，再对电休克疗法的使用与住院费用、患者长期治疗费用以及医疗质量的关系进行讨论。

3.3 医疗机构差异与住院总费用

本研究纳入了北京市3家三级甲等精神专科医院，在多因素回归中发现医院A和医院B的住院总费用显著高于医院C。即使同样为

表2住院总费用多元逐步线性回归分析

变量非标准化系数β标准误标化系数tPβ 95% 置信区间ln住院天数0.8520.0040.912200.350<0.001(0.844, 0.86)医院B0.4740.0120.22941.170<0.001(0.452, 0.497)电休克疗法治疗0.1690.0080.10122.190<0.001(0.154, 0.184)年龄0.0030.0000.05510.460<0.001(0.002, 0.003)其他保险类型0.0790.0100.0428.100<0.001(0.06, 0.098)医院A0.0550.0090.0326.450<0.001(0.039, 0.072) 城镇职工基本医疗保险0.0440.0090.0274.810<0.001(0.026, 0.062)患肝病0.0420.0080.0225.130<0.001(0.026, 0.059)门诊入院0.0340.0080.0214.290<0.001(0.018, 0.049)男性0.0250.0060.0163.970<0.001(0.013, 0.038)北京本地患者0.0220.0080.0142.8600.004(0.007, 0.038)患心血管病0.0310.0100.0133.1000.002(0.011, 0.051)患糖尿病0.0290.0110.0112.6900.007(0.008, 0.05)抑郁症-0.0150.009-0.008-1.7300.084(-0.033, 0.002)精神分裂症-0.0170.008-0.010-2.2000.028(-0.032, -0.002)新型农村合作医疗-0.0350.011-0.014-3.0900.002(-0.058, -0.013)已婚-0.0340.007-0.021-4.510<0.001(-0.048, -0.019)

三级甲等医院，在控制患者病情和社会人口学信息的情况下，3家医院的费用仍有显著差异。医疗费用是评价医疗质量的结局指标之一，当患者的临床和社会人口学特征一致时，有必要考虑费用较高的医院是否存在医疗资源浪费的情况。今后的研究在利用区域性多机构数据探究医疗费用及其影响因素时，应考虑机构因素对患者费用和治疗方式的影响[11-12]，将机构变量纳入模型，或当机构数较多时利用多水平模型控制机构差异。同时，尽管本研究利用多因素回归模型校正了患者的社会人口学变量、疾病类型、严重程度、主要住院操作和患者住院机构等，但由于病案首页数据的局限性，未能进一步校正患者入院和出院时的症状、患者首次发病年龄、患者药物治疗等。此外，在多因素模型中可能存在自变量之间相关性

较强、共线性干扰结果的问题，因此，在解读和应用结果时需考虑模型的局限性。