RESS术与PESS术在慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者治疗中的应用效果及对Lund-Kennedy评分法的影响

崔云江 湛健 劳春梅 李清箐

【摘要】 目的：探討修正性鼻内镜鼻窦手术（RESS）与初次鼻内镜鼻窦手术（PESS）在慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者治疗中的应用效果及对患者鼻内镜检查量化评估评分法（Lund-Kennedy评分法）的影响。方法：选取本院收治的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者78例。按照随机数表法将其分为研究组与对照组，各39例。对照组采用PESS术，研究组采用RESS术。比较两组术前及术后12个月时患者症状严重程度（Lund-Kennedy评分法）、影像学典型特征（Lund-Mackey CT评分）、疼痛程度（VAS评分）、鼻部症状（SNOT-20评分）、生活质量（SF-36评分），比较两组术后1个月内并发症发生情况。结果：术后12个月，两组Lund-Kennedy、Lund-Mackey CT、VAS、SNOT-20评分均较术前显著降低，且研究组Lund-Mackey CT评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组Lund-Kennedy、VAS、SNOT-20评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后12个月，两组SF-36各项评分均较术前显著升高（P<0.05），但两组SF-36各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月内，两组眶周淤血、鼻腔粘连、泪道损伤发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：RESS术应用于鼻-鼻窦炎伴鼻息肉可取得与PESS术同样的效果，改善患者鼻部症状、生活质量，降低疼痛感及术后并发症发生率。

【关键词】 修正性鼻内镜鼻窦手术 初次鼻内镜鼻窦手术 慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉 Lund-Kennedy评分 疼痛程度 生活质量

[Abstract] Objective： To explore the effect of revision endoscopic sinus surgery （RESS） and primary endoscopic sinus surgery （PESS） in the treatment of patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyps， and the influence of Lund-Kennedy scoring method. Method： A total of 78 patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyp were selected. According to the method of random number table， they were divided into study group and control group， 39 cases in each group. PESS was used in the control group and RESS was used in the study group. The symptom severity （Lund-Kennedy score）， typical imaging features （Lund-Mackey CT Score）， pain degree （VAS score）， nose symptom （SNOT-20 score） and quality of life （SF-36 score） were compared before and 12 months after operation， the complications of the two groups were compared within one month. Result： At 12 months after operation， Lund-Kennedy， Lund-Mackey CT， VAS， and SNOT-20 scores in the two groups were significantly lower than those before operation， and Lund-Mackey CT scores in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there were no significant differences in Lund-Kennedy， VAS and SNOT-20 scores between the two groups （P>0.05）. At 12 months after operation， SF-36 scores in both groups were significantly higher than those before operation （P<0.05）， but there were no significant differences in SF-36 scores between the two groups （P>0.05）. Within one month after operation， there were no significant differences in the incidence of periorbital congestion， nasal adhesion and lacrimal duct injury between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of RESS in chronic rhinosinusitis with nasal polyp can achieve the same effect as PESS， improve the nasal symptoms， quality of life， reduce the incidence of pain and postoperative complications.

慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉由于病程较长且易反复发作，对患者鼻腔健康造成严重影响，近年来伴随着慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉外科手术不断开展，临床中既往行鼻内镜鼻窦手术或传统手术患者，仍存在复发现象，患者常要求再次行手术治疗[1]。有数据显示，仍有10%～20%慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者出现术后复发[2]。修正性鼻内镜鼻窦手术（RESS）是对内镜鼻窦手术或传统鼻窦手术失败后复发性鼻窦炎及鼻息肉患者再次或多次行手术治疗的方法[3]。对此，本次研究旨在分析RESS术与初次鼻内镜鼻窦手术（PESS）在慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者治疗中的应用效果及对患者鼻内镜检查量化评估评分法（Lund-Kennedy评分法）的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年12月本院收治的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者78例为研究对象。纳入标准：经检查，确诊为慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉[4];年龄18～65岁。排除标准：伴有其他严重器质疾病或肿瘤者;合并鼻窦炎等并发症者;精神异常或意识模糊者，无法配合调查问卷者。按照随机数表法将其分为研究组与对照组，各39例。患者及家属均对研究知情且自愿参与，本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组手术相同，对照组采用PESS术，研究组采用RESS术。

1.2.1 术前准备 两组患者均在术前进行鼻窦冠状位CT扫描，评估患者鼻腔鼻窦病变、中鼻甲是否存在、筛窦宽度、气房是否变异、骨质化状态、蝶窦分型、前期手术或病变是否存在损伤等。常规给予抗生素及地塞米松10 mg静脉滴注，连续给药3 d，同时鼻腔使用类固醇皮质激素喷鼻剂喷鼻3 d。

1.2.2 手术方法 两组患者术中均予以全身麻醉，采用0.1%肾上腺素棉片收敛鼻腔黏膜，手术均根据Messerklinger方法，手术范围由术中患者病变范围决定。根据患者中鼻道前穹隆、上颌窦自然口、眶底嵴、纸样板、后鼻孔弓及蝶窦顶6个部位，使用电动切削器切除鼻息肉与息肉样变组织，切除参与钩突，处理息肉样变中鼻甲及中鼻甲残端，清理窦口肥厚增生组织，开放气房，扩大狭窄或封锁窦口，松解中鼻甲与鼻腔外侧壁、中鼻甲与鼻中隔、下鼻甲与鼻中隔粘连处，患者若伴有严重鼻中隔偏曲，则行鼻中隔黏骨膜下切除术。

1.2.3 术后处理 两组患者术后均给予膨胀海绵填塞鼻腔，在术后1～3 d时取出鼻腔填塞物，次日使用生理盐水进行鼻腔冲洗，1～2次/d，持续3～6个月，直到术腔上皮化;予以患者抗生素及激素静脉滴注治疗，持续给药3～5 d;患者出院后口服泼尼松片10～20 mg，1次/d，根据医嘱每隔5 d进行用药剂量调整，同时小剂量口服大环内酯类抗生素联合黏液促排剂，连续用药3个月，使用类固醇激素类喷鼻剂连续喷鼻3～6个月。在术后1个月内，观察患者术后并发症发生情况，定期清理术腔痂皮、囊泡、小息肉及肉芽组织等，避免影响上皮生长，如有术腔粘连则进行及时分解处理。

1.3 观察指标及评估标准 比较两组术前及术后12个月时患者症状严重程度、影像学典型特征、疼痛程度、鼻部症状、生活质量;比较两组术后1个月内并发症发生情况。

1.3.1 症状严重程度 采用Lund-Kennedy评分法进行评估，每侧5个方面，包括息肉、水肿、鼻漏、瘢痕、结痂，各项分值均为0～2分。息肉：0分表示无息肉，1分表示息肉仅在中鼻道，2分表示息肉超出中鼻道;水肿：0分表示无水肿，1分表示轻度水肿，2分表示严重水肿;鼻漏：0分表示无鼻漏，1分表示鼻漏清亮且稀薄，2分表示鼻漏黏稠、脓性;瘢痕：0分表示无瘢痕，1分表示轻度瘢痕，2分表示重度瘢痕;结痂：0分表示无结痂，1分表示轻度结痂，2分表示重度结痂;每侧0～10分，共计20分，分数越低表示患者症状越轻[5]。

1.3.2 影像学典型特征 患者治疗前后进行鼻窦CT检查，采用Lund-Mackey鼻窦CT扫描病变范围评分系统对CT扫描结果进行量化评估。将鼻窦系统分为上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、蝶窦、额窦和窦口鼻道复合体6个部分，每个部分又分为左、右两侧。鼻窦：0=无异常，1=部分浑浊，2=全部浑浊;窦口鼻道复合体：0=无阻塞，2=阻塞;每侧0～12分，总分0～24分，分数越低表示患者影像学评估状态越好[6]。

1.3.3 疼痛程度 采用视觉模拟量表（VAS）进行评估，0分：无疼痛;<3分：轻度疼痛，但可以忍受;4～6分：疼痛明显，能够忍受;7～10分：疼痛剧烈，无法忍受[7]，分数越低表示患者疼痛程度越小。

1.3.4 鼻部症状 使用鼻腔鼻窦结局测试20条（SNOT-20）进行评估，共包括20个条目，各条目均为0～3分，得分越低说明患者鼻部症状越轻[8]。

1.3.5 生活质量 采用生活质量简表（SF-36）进行评估，包含生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个部分，分数越高表示患者生活质量越好[9]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 研究组男22例，女17例;年龄18～63岁，平均（40.52±10.23）岁;病程10个月～24年，平均（8.74±4.39）年。对照组男23例，女16例;年龄19～64岁，平均（40.86±10.57）岁;病程11个月～24年，平均（8.95±4.46）年。两组性别、年龄、病程等一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术前后Lund-Kennedy、Lund-Mackey CT评分比较 术前，两组Lund-Kennedy、Lund-Mackey评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;術后12个月，两组Lund-Kennedy、Lund-Mackey CT评分均较术前显著降低，且研究组Lund-Mackey CT评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组Lund-Kennedy评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后VAS、SNOT-20评分比较 术前，两组VAS、SNOT-20评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后12个月，两组VAS、SNOT-20评分均较术前显著降低（P<0.05），但两组VAS、SNOT-20评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 术后1个月内，两组眶周淤血、鼻腔粘连、泪道损伤发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.5 两组手术前后SF-36评分比较 术前，两组SF-36各項评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后12个月，两组SF-36各项评分均较术前显著升高（P<0.05），但两组SF-36各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉属于鼻窦及鼻腔慢性炎症疾病，是耳鼻喉科常见慢性疾病之一，对患者日常生活质量造成一定程度影响，鼻内镜微创手术已成为慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉主要治疗方式[9]。临床中大多数患者可通过内科药物治疗及PESS术得到治愈，但有10%～20%患者仍久治不愈，需要进行RESS手术治疗[10]。

慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉术后复发原因复杂，主要与自然窦口及中鼻甲不恰当处理、筛窦气房残留及鼻中隔偏曲未纠正有关[11]，除此之外，患者免疫功能异常、先天性遗传疾病、围手术期治疗不彻底或术后不规律随访可能成为术后复发原因[12]，故患者行RESS术时把握患者疾病状况及适应证等相关因素是提高手术成功率并避免术后复发的重要保障。有研究指出，需行RESS术的鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者多见于鼻中隔高位偏曲、钩突残留、筛窦开放不全、中鼻道狭窄粘连、颌隐窝狭窄或慢性骨炎等症状[13]。RESS术中对患者进行副鼻窦CT冠状位扫描，观察其病变部位及范围，评估患者眶纸板与眶下筛窦气房情况，对手术过程中进行针对性操作具有重要指导意义[14]，同时术中出血导致视野限制，手术难度加大，术前采用全身抗生素及激素治疗、鼻腔局部糖皮质激素等预防措施，可减少患者鼻部黏膜充血水肿发生，术后患者随访定期清理术腔且给予局部或全身药物治疗[15]。在本研究中，予以RESS术的研究组与PESS术的对照组，在术后12个月回访时发现，两组Lund-Kennedy、Lund-Mackey CT、VAS、SNOT-20评分均较术前显著降低，且研究组Lund-Mackey CT评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组Lund-Kennedy、VAS、SNOT-20评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明RESS术应用于鼻-鼻窦炎伴鼻息肉可取得与PESS术同样治疗效果，明显改善患者鼻部症状，减轻疾病反复发作次数，降低患者疼痛感，最大程度发挥手术疗效。

复发性鼻窦炎鼻息肉患者由于前期手术导致正常解剖标志物模糊不清，例如大部分中鼻甲缺失，使得RESS手术治疗难度与风险加大[16]，加上3型鼻窦炎鼻腔多发性息肉掩盖中鼻甲残根，手术过程中首先切除增生息肉，暴露中鼻甲残根及前穹隆等重要部位，避免术中盲目开放鼻窦导致严重并发症[17]。研究指出，中鼻道前穹隆、上颌窦自然口、眶底嵴、纸样板、鼻中隔及后鼻孔上穹隆是RESS术重要解剖标志[18]，同时是保证手术安全且术后无明显并发症的关键[19]，RESS术中清理筛窦病变及扩大窦口时利用电动吸切器及咬切钳，以防对黏膜造成大范围撕脱损伤，避免术腔上皮化或术后瘢痕增生[20]。本研究结果显示，术后12个月，两组SF-36各项评分均较术前显著升高（P<0.05），但两组SF-36各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月内，两组眶周淤血、鼻腔粘连、泪道损伤发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。由此得出，RESS术可减轻复发性鼻窦炎鼻息肉患者术前疾病反复发作造成鼻部不适感，同时避免术后并发症发生，促进患者术后恢复进程，极大改善其身心健康，进而提高生活质量。

综上所述，RESS术应用于鼻-鼻窦炎伴鼻息肉可取得与PESS术同样的效果，改善患者鼻部症状、生活质量，降低疼痛感及术后并发症发生率。

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（收稿日期：2020-02-12） （本文编辑：董悦）