战伤急救培训中上肢锐器伤大出血伤情化妆流程标准化研究

周小林，吕明锐，杜文琼，钟 鑫，代薇薇，侯晓宇，赵转运，宗兆文*

（1.陆军军医大学陆军卫勤训练基地战救技能训练教研室，重庆400038；2.陆军军医大学第二附属医院骨科，重庆400030）

0 引言

和平时期，用模拟伤员辅助教学的形式进行相关急救技能的培训和演练是一种常用的也是很重要的获得、熟悉和提高急救能力的方式。模拟伤员作为被带入情节最重要的一环，一直以来没有被足够重视。为了达到更好的培训或演习效果，如何将人为设置的假场景变得足够逼真是需要思考和解决的问题[1-3]。因此，各种模拟技术应运而生，化妆技术很自然地被应用于模拟伤情中。然而由于化妆技术具有很强的随意性，在化妆流程没有统一标准的情况下呈现的效果因人而异，在剧本的设定、化妆所用的原材料和呈现的效果等方面均存在很大的差异，同时，在模拟伤员的培训和使用上也各有不同，一定程度上影响了参训人员的满意度和体验感。为了更好地规范伤员模拟和化妆流程，本文以上肢锐器伤大出血为例，探讨伤员模拟剧本和化妆的标准化流程，并将该流程应用于培训和演练中，观察、分析其效果，为后期伤员剧本、伤情化妆和伤情库建设提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料与工具

1.1.1 化妆材料

上肢锐器伤伤情化妆材料主要包括肤蜡、硫化乳胶、伤情贴片、酒精胶水（皮肤胶）、凡士林、蓖麻油、酒精油彩伤效盘、人造血浆、海绵、棉花团、硬质纸巾、无水乙醇、伤情模具等。

1.1.2 化妆工具

化妆工具主要包括油画铲或化妆调刀、刷子、美术画笔及勾线笔、三角化妆海绵、爽身粉或无色化妆闪粉、酒精油彩激活液、卫生纸、黑海绵、化妆海绵、调色纸或调色盘、医用棉花、油漆鬃毛刷、咖啡粉等。

1.2 方法

1.2.1 伤情呈现的病例标准化

真实的伤情呈现需要建立在伤情产生的合理基础上，因此需要根据要求筛选合适的伤情图片，并根据图片背后的真实故事拟订可以运行的脚本，通过脚本设定伤情的呈现形式。根据上肢伤情产生的原因和部位，以手臂刀伤为目标伤情，到医院各科室尤其是急救部收集选取一些典型的病例资料，选取图片，根据真实病例加工设定脚本。

1.2.2 标准化妆流程

将选定的标准伤情照片制作成批量伤情贴片或伤情模具，然后根据培训需求选择合适的化妆材料在贴片、模具上或直接在模拟伤员身体上根据伤情模拟化妆。培训过程使用化妆伤员时可能要求化妆更迅速，伤情呈现的时间更长且要求能反复练习。经过反复雕琢的化妆步骤需要详细记录下来，并在一次次的试验过程中反复修改，最后将最好的“定妆照”作为该伤情的化妆效果呈现的标准化产品。

1.2.3 传统化妆流程

传统化妆模式仅根据典型病例或视频中的战伤情景设置伤情，由不同的化妆师根据自己的理解呈现伤情，然后根据伤情设置受伤情节，或者直接根据给出的受伤情节设计伤情的位置和状态，伤情的严重程度和范围均由化妆师现场确定，所使用的化妆材料也根据化妆师的喜好选择。

1.2.4 应用效果观察

随机选取参训人员分别采用传统方法和标准流程伤员模拟方式训练，选取化妆水平相当的2 名化妆人员，分别用传统方法（传统组）和标准流程（标准组）给伤员化妆，记录并比较化妆时间、妆效维持时间。每组选取60 名参训人员参加问卷调查，分别对2 组化妆模拟方式和标准流程进行评价，主要是对伤员模拟流程和化妆效果的体验感进行比较。

1.2.5 统计学方法

数据采用SPSS 20.0 处理，化妆时间和妆效维持时间等计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验。化妆效果、受训人员满意情况及流程反馈情况等计数资料采用率的形式表示，采用方差分析。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各类化妆用品的特性

通过查阅资料，总结对比，整理出几种常见化妆用品特性，详见表1。本次化妆由于考虑到培训中需要快速化妆并反复使用，选用了伤情贴片，如图1 所示。没有伤情贴片时，可考虑使用肤蜡制作伤情皮肤替代品。

2.2 实现标准化伤情资料库建设

根据伤情需要，收集、整理各类伤情照片。将照片按全身各部位区分存放，可分为头部、躯干和四肢等部位，再细分为锐器伤、钝挫伤、枪伤、爆炸伤等，然后根据照片库里的图片给模拟伤员定妆拍照后形成照片库。每种伤情还可根据不同的受伤时间点呈现不一样的状态，包括处理过和未恰当处理的伤情。病例库中的病例是根据照片所对应患者的病历资料经加工而成的，因而两者是一一对应的关系。以伤情照片库为基础加工制作的伤情图片及以病历资料加工而成的病例剧本，共同组成伤情资料库。本研究中将上肢锐器伤的各类伤情整理成伤情资料库，后期应用时可直接提取使用。

2.3 化妆流程标准化

经过反复试验的化妆流程如下（如图2 所示）：（1）在制作伤口位置的皮肤上涂抹皮肤胶水（或白胶、酒精胶），同时将以照片为原型定制的伤情贴片的背面也涂上皮肤胶水，然后贴在模特上肢前臂处。如果使用白胶则需要等待白胶风干变透明后再将伤情贴片贴到皮肤上。（2）伤口边缘可用刷子（也可用化妆调刀或者油画铲）平铺凡士林或肤蜡，直至柔和融入皮肤，或者用油漆鬃毛刷蘸取酒精油彩伤效盘中的鲜红血色混合的酒精油彩激活液对整个伤情处进行整体喷洒，使整个贴片尤其是边缘颜色完全融入皮肤。（3）使用酒精油彩伤效盘中的鲜红血色混合酒精油彩激活液，少量多次添加至刀伤口内部，将血膏大量涂抹填充至伤口内部及皮肤周边。（4）对周围皮肤及衣物进行处理，完成伤效化妆。肤蜡和伤情贴片化妆效果如图3 所示，与伤效贴片相比，肤蜡化妆耗时更多，妆效维持时间也不如贴片长。但利用肤蜡作切口时有一定的灵活性，尤其是切口边缘，可在化妆过程中根据情况作调整。

表1 常见化妆用品的特性

图1 部分伤情贴片

2.4 应用于培训的效果

图2 贴片化妆流程

图3 手臂锐器伤化妆效果

统计并比较化妆人员化妆时间和妆效维持时间，调查使用者评价情况。共发放120 份调查问卷，每组60 份，回收有效问卷109 份，其中传统组52 份、标准组57 份，统计并比较问卷结果，详见表2。与传统组比较，标准组化妆时间明显缩短，妆效维持时间明显延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由于标准组化妆流程更简单、快捷，卸妆时间更短，因而模拟伤员有更好的体验感，同时对于参与培训的人来说，整个流程更标准、更通畅，体验感也更好。但在伤情模拟效果上，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 传统组和标准组化妆时间、模拟效果、反馈情况等统计结果

3 讨论

3.1 模拟技术的兴起与发展

模拟医学是近年来兴起的一门新学科，为将更多错误遏止于模拟过程中提供了一种可行的技术，也正是基于这种理念，模拟医学被大量应用于与生命息息相关的医学。面对不可抵挡的自然灾害或大规模战争和恐怖袭击等造成的大批量伤员，如何紧急快速救治是各国研究的重点和难点，模拟伤员作为急救培训和演练中非常重要的一环便应运而生，引起了足够的重视[4-6]。伤员模拟在战伤急救培训中经历了一个相对漫长而又进步很大的过程，从开始的口述伤员伤情，到后期使用模拟伤员，发展到现在的真人模拟伤员、模拟人伤员和虚拟现实技术（virtual reality，VR）综合应用的模式。但和外军相比，我军在模拟技术方面的研究仍存在很大差距，主要表现在研究相对滞后、相应技术不够标准和规范，究其原因可能是因为研究起步较晚，且不够重视导致步伐较慢。作为组成急救技术最重要的一环，好的场景设置和模拟伤员能将参训人员很快带入情景，而逼真的演练能起到最好的训练效果，这样面对真正的战场才能做到驾轻就熟、游刃有余[6-7]。

3.2 标准化患者的全流程标准化

标准化患者（standardized patient，SP）又称模拟患者（simulated patient），是指用健康人或高级模拟人通过一些培训或编程后扮演伤员的角色来展现伤员的某些症状和体征，这些人在实际执行过程中还可同时充当评估者和导师的角色[8-10]。对于高级模拟人来说，标准化的途径主要是通过将标准化的病例（即剧本）编程写入模拟人的程序中，目前这些标准化的病例数据包基本购自国外，我国尚没有完整可用的病例数据库。而用健康人做模拟伤员时主要涉及到2 个方面的内容：病例演绎和伤情化妆模拟。病例演绎主要针对伤情给出合理的病例设置，甚至精细到何时出现何种症状，怎样处置及伤员如何反应等。伤员伤情化妆可直接表现受伤状况和需要急救的部位，在视觉上给人以逼真的伤情，是将参训人员带入战争或者灾害场景中非常重要的一环，将直接影响参训人员的感受，需要特别重视[11-12]。然而，到目前为止，对于如此重要的化妆环节缺乏统一的标准和化妆流程，使得化妆呈现的伤情具有很大的随意性，不利于培训效果的检测，也阻碍了化妆作为模拟研究中的角色定位及发展，因此将伤员化妆模拟过程标准化非常必要。传统方法根据培训内容设置的受伤情节确定伤情呈现方式，耗费了化妆人员更多时间和精力的同时，还无法达到标准统一的效果，在培训和考核中更是很具争议。如果将伤情化妆流程标准化，伤情效果将会呈现一致，且完成了伤情化妆标准化才能实现SP 全流程标准化，才能减少不定因素对模拟效果的影响，进而影响到培训和考核效果。本研究拟以医院真实病例为基础，结合培训目的和要求，反复雕琢和锤炼，改编成典型案例，并请专科医师对病例进行评审和确认。然后将资料整理成可以运行的病例。用这种方法整理创作可逐步完善病例库和剧本库，为后期更方便地应用奠定基础。另外，伤情化妆需要用到的化妆产品和普通化妆产品，尤其是电影化妆产品没有太大差别，因此只需结合化妆材料的性质，考虑急救培训的需求选择应用即可。伤员模拟化妆要做到标准化，就必须对化妆产品和化妆效果进行标准化，这些也是建立在患者病例剧本基础上的，是与病例相适应的。化妆材料的选择和化妆流程的制订需要考虑伤情制作的时间、呈现的位置和方式、需要维持时间等因素，每个过程均需反复打磨雕琢，直至获得最佳方案。本研究整理出上肢锐器伤大出血伤员化妆标准化流程，然后将其应用于培训和演练中，通过与传统化妆流程比较，发现标准化流程不仅在化妆时间和妆效维持时间上明显更具优势，在满意度和体验感上也明显更优。因此将每个伤情的伤员模拟流程进行标准化是可行且很有必要的。在设计上肢锐器伤伤情时，根据剧本及照片选择呈现伤情进程的时间和位置，为使伤情呈现出最好的效果和配合培训的需求，可对受伤部位和展现伤情的时间作适当调整。然后，根据流程化妆，经过反复修正，得出最好的方案作为标准化流程。将这样的完整过程录入伤情化妆流程库，模块化储存，需要应用时直接提取。本次研究结果提示，将化妆技术应用于伤员急救培训或演练中，逼真的伤情呈现能使参与人员很快进入到角色中，加之模拟伤员和剧本场景也具有很强的代入感，使得培训模拟效果很好[13]。

3.3 总结与展望

国外尤其是美国很早就将化妆伤员应用于演习和培训中了，在化妆材料上的研究以及化妆表现方式方面的研究处于遥遥领先的地位。化妆模拟技术最早用于电影特效化妆中，由于好莱坞电影等的影响力，美国在化妆模拟上的优势毋庸置疑。但再好的化妆技术依然因为化妆材料本身的理化特性所限，几乎都存在自身的缺陷。因此，化妆材料的研发和模拟技术的革新是每一位参与其中的人应该为之努力的方向[14-15]。综上，战伤急救培训和演习中的伤员模拟流程标准化很有必要，不仅可以使模拟流程更规范，减少整个流程耗费的时间和物质材料，还可以使得模拟伤员更逼真，取得很好的培训效果。