危重型新型冠状病毒肺炎的床边胸部DR 动态表现

桂 珊，潘 峰，梁 波，郑传胜，杨 炼

（华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科，湖北 武汉 430022）

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）是一种传染性高的新型传染病［1］，多为轻型及普通型，少数危重型患者病情进展快，致死率高，一般难以配合CT 检查且存在风险，因此，床边DR 可作为一种安全的替代影像评估方法［2］。目前，有关DR 在新冠肺炎特别是危重型患者中的应用报道非常少。本研究旨在探讨不同时间段新冠肺炎床边胸部DR 的特点，以帮助影像及临床医师评估危重型患者的病情。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年2 月1 日至3月18 日我院诊断的87 例危重型新冠肺炎的临床及影像资料，其中男64 例，女23 例；年龄37～89 岁，中位年龄66 岁。临床起病以发热（75/87，86.2%）、咳嗽（58/87，66.7%）为主；合并基础疾病56 例，其中高血压44 例，冠状动脉粥样硬化性心脏病19 例，糖尿病14 例。均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6 版）》［3］中危重型的诊断标准，未行床边DR者排除。实验室检查包括血常规、C 反应蛋白、肝功能等。

1.2 仪器与方法 使用GE Optima XR220，摄影源像距100 cm，95 kV，2 mAs，患者取仰卧前后位。

1.3 图像分析 由2 名高年资放射科医师独立阅片，经讨论达成一致意见，若无法达成一致，由第3名医师讨论后达成一致意见。所有图像评价均在PACS 上独立进行。

DR 图像按时间段分为住院后1～3、4～6、7～9、10～12、＞12 d，描述各个时间段的影像特征。肺部影像表现包括磨玻璃影、实变影、纤维网格影等，其余包括合并气胸或纵隔气肿、胸腔积液等情况。磨玻璃影定义为胸片上的不透明淡薄模糊影，其内可见血管影；实变影定义为不透明实性密度影，其内不可见血管影；肋膈角模糊、消失认定为胸腔积液。采用视觉半定量DR 评分，将双肺分为上、中、下3 个区域，最终得到6 个肺野，每个肺野评估受累面积，评为0～4 分：0 分，未受累；1 分，≤25%受累；2 分，＞25%～50%受累；3 分，＞50%～75%受累；4 分，＞75%受累。评分为所有肺野评分之和（0～24 分）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，定性资料采用频数表示，定量数据采用中位数（四分位数间距）表示。

2 结果

2.1 一般信息 87 例中，69 例（79.3%）治疗后死亡，2 例出院，其余仍住院治疗，死亡患者中位住院时间15 d。实验室检查：C 反应蛋白升高（86/87，98.9%）、淋巴细胞减少（68/87，78.2%）、白细胞（38/87，43.7%）及中性粒细胞升高（52/87，59.8%）。全身各器官损伤最常见为肝功能异常（60/87，69.0%），其他还包括心肌损伤（37/87，42.5%）、肾功能损伤（41/87，47.1%）。

2.2 床边DR 结果 87 例共行床边胸部DR 457次，复查间隔1～5 d。所有患者均为双肺受累，且范围较大，影像表现以实变影和实变混合纤维网格影为主（图1），其中住院1～3 d 多表现为实变，实变混合纤维网格影次之，磨玻璃影所占比例为各时间段最高；4～6 d 以实变影与纤维网格影混合为主，单纯实变影次之，磨玻璃影所占比例降至最低；7～9 d实变影和实变与纤维网格影混合比例相近，磨玻璃影占比回升；10～12 d 与7～9 d 除磨玻璃影占比再次降低外变化不大；＞12 d 磨玻璃影及纤维网格影占比上升，仍以实变影及实变与纤维网格影混合为主。合并气胸或纵隔气肿14 例（16.1%）（图2），合并胸腔积液35 例（40.2%）（图3）。各时间段DR 评分均＞21分且随治疗时间变化不大（图4，5）。

3 讨论

新型冠状病毒与蝙蝠冠状病毒及SARS 病毒高度相似［1，4-5］，可引起一系列下呼吸道感染症状。床边DR 相较于CT 更经济，单次辐射剂量更小，且无转运风险，更适用于需动态频繁复查的ICU 患者［6-7］。目前已有许多研究对新冠肺炎的临床及影像表现进行了讨论，但危重型患者床边DR 的相关研究十分有限。

本研究均为危重型患者，年龄较大（中位数为66 岁），且多合并慢性疾病，其中以高血压最常见；男性患者明显多于女性患者，起病以发热、咳嗽为主，实验室检查以C 反应蛋白升高及淋巴细胞减少多见，且多合并全身其他系统损伤，以肝损伤最常见，与文献［8-9］报道相符。文献［10］报道轻型或普通型新冠肺炎患者白细胞多正常或降低，而本组中43.7%（38/87）的患者白细胞升高，可能与危重型患者易合并细菌感染或败血症有关。

本研究87 例，在住院各时间段DR 评分均大于21 分，提示危重型患者肺部损伤重、累及范围广；经治疗后，各时间段的DR 评分变化不大，提示冠状病毒危重型患者造成的肺部损伤难以修复，病情难以好转，治疗难度大，本组死亡率高达79.3%（69/83）。同时，DR 评分居高不下可能是预后不良的一项指标。

图1 住院各时间段主要影像表现模式比例的堆积条形图 图2 男，42 岁，住院15 d 床边DR 示双肺大量实变影合并双侧气胸（箭头），左肺压缩20%～25%，右肺压缩30%～35% 图3 男，69 岁，住院12 d 床边DR 示双肺散在斑片状磨玻璃影及实变影合并双侧胸腔积液 图4 住院各时间段DR 评分图5 男，69 岁，住院后动态床边DR 示病变范围广泛且持续，DR 评分为23～24 分图5a 住院当天床边DR 示双肺弥漫磨玻璃影 图5b 住院3 d，床边DR 示双肺弥漫条片状、斑片状磨玻璃影，密度较前稍减低图5c 住院8 d，床边DR 示双肺弥漫条片状磨玻璃影及少许实变影 图5d，5e 住院13、15 d，床边DR 示双肺弥漫斑片状磨玻璃影及实变影、双侧少量胸腔积液 图5f 住院17 d，床边DR 示双肺弥漫斑片状实变影、纤维网格影，呈白肺改变，双侧少量胸腔积液

在早期报道［11-13］中，新冠肺炎的典型影像表现为磨玻璃影，轻型及普通型的影像表现也以磨玻璃影为主。本研究中，危重型新冠肺炎患者的肺部主要表现以实变影或实变混合纤维网格影为主，研究［14］表明，实变影是疾病进展的标志，实变影越多，磨玻璃影越少，提示病情加重。本组实变影与磨玻璃影的增减与病情反复有关，住院1～3 d 以实变影为主，但磨玻璃影在所有时间段内占比最高；其后病情进展，肺部损伤加重，住院4～6 d 磨玻璃影进展为实变影，经治疗后磨玻璃影有所波动，但整体降低；住院7～9、10～12、＞12 d 均以实变、实变与纤维网格影混合为主，再次说明危重型患者病情严重且治疗难度大。新型冠状病毒所致的异常免疫反应尤其是非特异性免疫，可诱发细胞因子风暴［15-16］，肺上皮细胞和血管内皮细胞损伤，因缺血缺氧导致的组织细胞损伤［17］，加之机械通气这一主要治疗手段可加重肺损伤，这些持续的肺损伤最终将导致肺纤维化［18］。肺部纤维化可能是影响新冠肺炎患者预后生存质量的重要并发症［19］。床边DR 可观察纤维化的动态变化，对患者病情变化及预后评估具有重要意义。

气胸及纵隔气肿是危重型患者治疗过程中易出现的常见并发症，本研究中合并气胸或纵隔气肿14例，与气管插管后正压通气有关。另外，合并胸腔积液35 例，此前新冠肺炎的相关研究中胸腔积液较少见，但本组均为危重型患者，合并肝功能损伤的比例较高，很多患者合并低蛋白血症，因此胸腔积液发生率上升。

综上所述，床边DR 可有效地用于危重型新冠肺炎患者的动态复查。