《金匮要略》风水、里水、肺胀的病机联系辨析∗

林锋敏 肖海威 许家栋 徐国峰△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510105）

仲景先师著《金匮要略》，纲举目张，分门别类，列篇目二十余，论疾病数十种，以为内科杂病诊疗之圭臬。实际上，许多杂病之间并非决然无关，而是存在着或多或少的病机联系。研究并明晰各杂病间的病机联系，有助于医者融会贯通金匮理法及方药之间的关联和衍变规律，对指导疑难杂病、大病顽疾的诊疗大有裨益。然历来对金匮杂病的病机研究，多立足于单个疾病的研究，对不同篇章多个疾病的综合研究较为少见。笔者试从《金匮要略》相关条文主症及主治方药两方面来分析《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中风水、里水和《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中肺胀的病机及三者间的病机联系，以飨读者。

1 风水病机解析

1.1 基于主症分析

关于风水的描述，见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第2条“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水”；第3条“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微壅，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水”；第22条“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”；第23条“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”[1]。

“脉浮、外证骨节疼痛、续自汗出、汗出恶风”提示风水存在汗出、恶风的“中风”病机。

“寸口脉沉滑、中有水气”提示里位有水饮。此水饮当属《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》四饮中“水走肠间”的“痰饮”。需注意的是，仲景所论“痰饮”之“痰”非后世医家所认为的“痰湿”之“痰”，丹波元坚认为“痰，本作淡，淡、澹相通。澹，水动也，故水走肠间，名为淡饮”[2]。姚荷生亦认为此“痰饮”当为《千金方》中之“淡饮”，不宜与后世所指的稠黏痰浊混同[3]。

“身体洪肿，面目肿大，一身悉肿，按其手足上，陷而不起”提示存在肌肤体表、四肢百骸的水饮困束。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”。胡希恕认为溢饮实为水饮困于四肢、肌肤[4]，而肌肤为人体之表，四肢百骸为人体之大表，因此，溢饮实为水饮泛溢于表，为在表之废水。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。可见溢饮与风寒束表的治法是相同的，都是用汗法。

由此，可知风水的病机组成为：中风、溢饮、淡饮，即水饮泛溢于四肢体表，加上表有邪风困束而伴恶风汗出，兼有里位之淡饮。

1.2 基于方药分析

1.2.1 越婢汤 越婢汤的组成为：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。方中重用麻黄六两、石膏半斤，麻黄质轻性温而有宣发之能，石膏质重性凉而清降之用，二者重用且近乎等量配伍[5]，寒热之性互相牵制，其性总体近平，又皆具辛味，重在取二者发越表上邪风、水饮之效，对应“中风”和“溢饮”病机，张天星亦引《千金方卷第七·风毒脚气》所载“风毒之气，入于人体……若风盛，宜作越婢汤，加白术四两”等，论证越婢汤常被作为祛风剂使用[6]。同时，针对风水“汗出恶风、续自汗出”，石膏用量大于麻黄，可防止麻黄发汗过多而伤津亡阳，胡希恕认为石膏用量大于麻黄可治疗汗出[7]。此外，麻黄、石膏同归肺经，一升一降，可恢复肺气宣发肃降、“通调水道，下输膀胱”之功，从这个角度上来看，越婢汤中麻黄与石膏的配伍亦有通利小便之功。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。越婢汤所治之风水“一身悉肿”，治当“开鬼门，洁净府”同施，发汗与利小便并用，麻黄、石膏之配伍已尽其妙矣。

方中生姜、大枣、甘草包含了大半个生姜甘草汤，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》载生姜甘草汤可治“肺痿咳唾涎沫不止”。《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[8]，水饮内停首当责之于脾胃不能制化。又《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云“病痰饮者，当以温药和之”。生姜甘草汤可温运脾胃而制化里位的水饮，对应“淡饮”病机。

1.2.2 防己黄芪汤 防己黄芪汤的组成为防己一两，黄芪一两一分，白术七钱半，甘草半两，用法中加入生姜四片，大枣一枚。《外台秘要》言其“治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”[9]。

防己味辛、性平，《神农本草经》（以下均简称《本经》）言其“主治风寒、利大小便”[10]，《名医别录》（以下均简称《别录》）言其“主治水肿，风肿，寒热邪气，中风，通腠理，利九窍”[11]，《本草求真》云“防己善走下行 ，长于除湿、通窍、利道……乃疗风水要药”[12]。可见，防己有利水消肿、发散表上风寒水饮之效，防己一味药即对应“中风”、腰以下肿之“溢饮”及“淡饮”病机。黄芪味甘、性温，《本经》言其“主治大风癞疾”，《别录》言其“主治妇人子藏风邪气，补丈夫虚损，益气”，此外，黄芪有启陷升举之能，其药势走表，可益表气、实肉气、肥腠理，使肌肤之水饮从表而解[13]。故黄芪有发越表上邪风水饮、益胃补虚之效，对应“中风”“溢饮”及“胃虚”病机。白术味苦性温，《本经》言其“主治风寒湿痹，消食，作煎饵”，《别录》言其“消痰水，暖胃，消谷”，故白术有温中化饮之效，对应“胃虚”和“淡饮”病机。甘草、生姜、大枣可补益胃气而制化里位之水饮，对应“胃虚”及“淡饮”病机。故防己黄芪汤对治的风水病机包括：“中风”“溢饮”“淡饮”“胃虚”。

由此可知，两方主治的风水均包含“中风”“溢饮”和“淡饮”，区别在于越婢汤主治的风水是“一身悉肿”，方中麻黄、石膏用量大，解表力大，发汗、利小便并用，其主治的风水偏实；防己黄芪汤主治的风水是“腰以下肿”，其解表力小，偏于利小便和补益胃气，其主治的风水偏虚。

2 里水病机解析

2.1 基于主症分析

关于里水的描述，见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第5条“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之”。第25条“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”。“一身面目黄肿”提示存在“一身悉肿”的溢饮病机。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云“脉得诸沉，责之有水”，故“脉沉”主里有淡饮；“小便不利”亦主下焦有淡饮不化。“亡津液、渴”提示津液亏虚和胃虚不能蒸腾津液上濡口窍之病机。故里水的病机组成为：“溢饮”“胃虚”“淡饮”。

2.2 基于方药分析

2.2.1 越婢加术汤（里水-风水病机联系） 越婢加术汤是在越婢汤的基础上加了一味白术。白术可温中益胃而制化水饮，对应里水“胃虚”和“淡饮”病机。可见，当越婢汤主治的风水出现“胃虚”时，表上的邪风水饮因胃虚而有入里的趋势，则传变为里水。陈修园认为里水之里乃“风水深入肌肉之意，非脏腑之表里也”[14]。也就是说，此时表位泛溢的水饮还没有解除，只是因为胃虚而内陷肌肉，仍未脱离表的范畴，治疗上当在补益胃气的基础上去发越表位的水饮。

2.2.2 甘草麻黄汤 甘草麻黄汤中的甘草可微补胃气津液，麻黄发越表位的水饮，只是甘草麻黄汤证的胃虚病机相对越婢加术汤而言较轻，只需用甘草稍补胃气津液即可。

3 肺胀病机解析

3.1 基于主症分析

关于肺胀的描述，见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第13条“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大，越婢加半夏汤主之”及第14条“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。“心下有水”提示里有淡饮。“肺胀、咳逆上气、喘、目如脱状”提示里位之淡饮上逆犯肺，致使肺部胀满、肺失肃降、上逆而发咳喘。《伤寒论》第30条云“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚”[15]，故“脉浮”提示表有邪风困束，“脉大”所主之虚当为“胃虚”。陈修园将仲景经方理法概括为“保胃气，存津液”，认为仲景治病首重胃气，胃气是气血津液化生之源。学者王丛红通过研究经典文献及古今医家关于胃气的解读，得出结论：仲景学术中的胃气是对人体气、血、精、津、液等正气成分的统称[16]。故仲景虽未言明虚者为何，当从“胃虚”解。由此，可得肺胀的病机组成为：“淡饮”“邪风束表”“胃虚”。淡饮冲逆上焦肺脏，致使“肺部胀满、上气而咳喘”是其重要特征。

3.2 基于方药分析

3.2.1 越婢加半夏汤（肺胀-里水病机联系） 越婢加半夏汤为越婢加术汤的基础上去白术而加半夏。半夏，《本经》言其治“心下坚、下气、胸胀、咳逆”，《别录》言其“主消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气”，故半夏有化饮、散结、下气、止咳之效，对应“淡饮”冲逆上焦肺脏之病机。当越婢加术汤主治的里水，其淡饮出现向上焦和表位冲逆而引起“肺部胀满、咳逆上气、喘”时，则传变为肺胀，治疗上需加大化饮、下气、止咳之力，故加半夏，去偏于温中益胃的白术，对应处方为越婢加半夏汤。

3.2.2 小青龙加石膏汤（肺胀-风水病机联系） 小青龙加石膏汤的组成为：麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、甘草各三两，五味子、半夏各半升，石膏二两。方中含有大半个越婢加半夏汤（麻黄、石膏、半夏、甘草、干姜易生姜），故前者涵盖了后者的病机。其区别在于，小青龙加石膏汤较越婢加半夏汤更为温燥，方中的麻黄、桂枝、细辛、石膏相合增大了解表寒之力；方中的细辛、五味子、杏仁加大了止咳下气、温化水饮之力。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》第4条言“上气喘而燥者，属肺胀，欲传风水，发汗则愈”，提示当越婢加半夏汤主治的肺胀出现淡饮进一步向上焦肺脏和表位冲逆，使表位病机更凸显时，则病传风水，但该条文后却未附处方。值得注意的是，其中“上气喘而燥”的描述与“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”的“咳而上气、烦躁而喘”高度一致，可见小青龙加石膏汤既是治肺胀的主方，也是治肺胀传风水的主方。

4 风水、里水、肺胀的病机联系

由以上分析，越婢汤主治的风水病机组成为：“中风”“溢饮”“淡饮”。越婢加术汤主治的里水病机组成为：“溢饮”“胃虚”“淡饮”。越婢加半夏汤及小青龙加石膏汤主治的肺胀病机组成为：“淡饮”“邪风束表”“胃虚”。可见，风水、里水、肺胀都有水气病的基础，风水的水气病因素包括“溢饮”和“淡饮”，汗出恶风的“中风”状态是其重要特征；里水的水气病因素亦包括“溢饮”和“淡饮”，因“胃虚”而表水有入里趋势是其重要特征；肺胀的水气病因素为“淡饮”，另有邪风束表及胃虚病机，淡饮冲逆上焦肺脏，致使“肺部胀满、上气而咳喘”是其重要特征。三者间病机联系紧密。当越婢汤主治的风水出现“胃虚”时，表水趋里，则传变为里水，治疗上需加大温中益胃化饮之力，故加白术而为越婢加术汤。当越婢加术汤主治的里水出现淡饮向上焦肺脏冲逆，或感受邪风，转为以“咳逆上气、脉浮”等上焦和表位为所急所苦时，则传变为肺胀，治疗上需加大下气、止咳、化饮之力，故加半夏而去偏于温中益胃的白术，对应处方为越婢加半夏汤；当越婢加半夏汤主治的肺胀出现里位淡饮进一步向上焦肺脏和表位冲逆，咳逆上气进一步加重，出现“上气喘而燥”，表位和上焦的病机更凸显时，则传变为风水，对应的处方是小青龙加石膏汤。

风水、里水、肺胀三者间的病机联系及传变规律见图示。

5 验案举隅

患某，男性，43岁，2018年11月23日就诊，主诉：反复咳嗽20年，加重8年余。现病史：患者20年前出现咳嗽，近8年来明显加重，以干咳为主，睡前咳嗽尤重，伴流涕打喷嚏，在外院诊断为咳嗽变异性哮喘，服用氨茶碱、酮替芬、糖皮质激素等无效，遂来诊。刻下症：咳嗽，以干咳为主，伴鼻塞流涕，怕冷，动则易汗，汗后怕风。晨起睑肿，四肢皮肤瘙痒，晨起口干苦，饮温，纳可，大便日3行，黏滞，小便频急，夜尿1～2次，眠差梦多。舌紫红嫩，质胖大，苔白腻满布，中裂痕，边齿痕，脉浮弦滑。查体：下睑淡白边暗红，面部紫红斑片状皮疹，瘙痒，下肢袜痕。辨病属肺胀（传风水），方用小青龙加石膏汤5剂，处方：麻黄18 g，白芍18 g，桂枝18 g，细辛18 g，干姜18 g，炙甘草18 g，五味子24 g，生半夏24 g，石膏12 g。每日1剂，分3次服。二诊：患者咳嗽、恶风寒、皮肤瘙痒、小便频急减轻，口干苦明显，大便欠畅，余同前。辨病属肺胀（传里水），方用橘皮竹茹汤5剂，处方：橘皮100 g，竹茹48 g，生姜48 g，大枣60 g，甘草30 g，人参6 g。每日1剂，分3次服。三诊：患者精神明显改善，咳嗽、皮肤瘙痒明显，伴恶风寒，小便频急，口干苦明显减轻，大便日2次，质软，余同前。辨病属肺胀，方用续命煮散5剂，处方：麻黄18 g，桂枝12 g，北杏仁18 g，炙甘草12 g，升麻18 g，石膏36 g，防己18 g，防风12 g，茯苓12 g，白术18 g，细辛12 g，独活12 g，川芎12 g，人参12 g，熟附子12 g，生姜30 g。每日1剂，分3次服。1周后随访，患者咳嗽减轻约一半，恶风寒、小便频急、口干苦等症缓解约1/3。后续随证依肺胀、风水、里水之理法治疗5月余，2019年7月17日随访，患者咳嗽基本消失，余诸症改善约8成，已停用西药，疗效稳定。

按：患者以咳逆上气为主诉，首诊以咳嗽、打喷嚏、恶风寒、皮肤瘙痒、脉浮等“风寒束表”和睑肿、下肢袜痕、流涕等“溢饮”病机为所急所苦，伴“小便频急、夜尿、舌胖大、苔白腻、边齿痕、脉弦滑”等“淡饮”病机，淡饮向上焦肺脏冲逆引起咳逆上气，“下睑淡白”提示津血亏虚，津血为脾胃所化，故提示“胃虚”病机，综上分析，符合肺胀病机特点，故辨病为肺胀（肺胀传风水），处方予小青龙加石膏汤。二诊患者咳嗽、恶寒、皮肤瘙痒等症状改善，“风寒束表”病机减轻，“淡饮”冲逆之势减轻，而小便仍频急如前，提示下焦“淡饮”病机仍明显，伴口干苦等化热证候及大便欠畅等胃虚推动无力的表现，抓住胃虚病机凸显这一重要转变，辨病为肺胀（风水传里水），处方予橘皮竹茹汤，方中完整而大量的生姜甘草汤，意在补益胃气而制化里位之淡饮，同时半斤的生姜发散力大，亦可发散入里之水气，已蕴越婢加术汤之意，此外，大量橘皮可“主胸中瘕热逆气，利水谷，下气”（见《本经》），竹茹味甘微寒，可清热生津解渴。三诊患者口干苦、大便顺畅提示里热得减、胃气推动较前有力，咳嗽、恶风寒反复而精神明显好转提示胃气得以充养，有奋力祛邪外出之势，小便频急、咳嗽反复，提示里位淡饮向上焦肺脏冲逆，辨病为肺胀（里水传肺胀），处方予续命煮散，方中含有大半个小青龙加石膏汤（麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、石膏、细辛、干姜易生姜），其中麻黄、桂枝、防风、独活、细辛等可发越表上的风寒水饮，防己、茯苓、白术、细辛、附子、生姜等可温化里位之淡饮。二诊、三诊处方虽非《金匮要略》所载里水、肺胀主方，但已蕴里水、肺胀治法要点。临床上守一定之法，亦需根据实际证情而做变通，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

6 总 结

仲景先师用思精而韵不高[17]，演风水、里水、肺胀三者之病机联系及治病法度于行文之中。通过分析，可见风水、里水和肺胀之间存在着密切的病机联系，临床上不可孤立看待。以治疗肺胀为例，当病机以里为主时，可依里水法度治之，治里而兼顾解表；当病机转为风水层面，以表为主时，则需把握战机，依风水法度治之，以解表为主。临证审察病机，方能无失气宜。李可老中医所言“以病机统万病，执万病之牛耳，则万病无所遁形”[18]亦为此意。