医保情况和过度医疗现象调研报告

李亚宁 胡佳鑫 许 茜 张雯瑶

(吉林大学 吉林 长春 130012)

一、引言

医疗体系中过度医疗现象广泛存在。从医疗的供给方来看，医院医生为了创收而开“大处方”，或者为了避免医闹等风险多开检查多治疗；从医疗的需求方来看，患者缺乏医疗知识，由于医疗保险减少自费比例，道德风险滋生，增加了对医疗的需求，诱发了过度医疗的产生。立足于研究不应脱离实际的原则，本文展开医院实地和网上调查，从而更加直观深入地了解大众的医疗保险情况、就医状况、对过度医疗的感受，起到为广大患者发声的作用，从而将有限的宝贵医疗资源用到刀刃上，造福人民健康。

对“过度医疗”的概念要进行辨析。狭义的“过度医疗”指由于供给方医院、需求方患者、政策法规以及医疗市场自身特征原因，导致过度检查、过度用药、过度治疗，对患者的身体健康造成了损害。广义的“过度医疗”指由于供给方医院、需求方患者、政策法规以及医疗市场自身特征原因，无论是否有损健康，给患者造成了不必要的过多的经济负担的医疗。

二、调研思路和方法

在前期准备中，先拟好调查问卷，在医院进行了尝试性的调查。发现的问题为大众的信任程度偏低，不愿意协助的调查者较多，且部分医务人员不予配合。在多次尝试，修改问卷，调整和患者、家属和医务人员的沟通方式之后，开始正式调研。正式调研分为医院实地调研和问卷星网络电子问卷两个方向。实地调研侧重与患者和家属的交流以及他们的实际就医感受，在吉林大学白求恩第一医院和吉林省人民医院进行，在门诊部和住院部不同科室各获得50份调查问卷。电子问卷侧重大众对于医保、就医和过度医疗的看法，一共收到365份电子问卷。合计465份问卷。

三、问卷调查数据分析

(一)商业医疗保险购买情况

1.您是否购买商业医疗保险？

接受调查的大部分人群(54%)表示没有购买过商业医疗保险，仅有46%买过商业医疗保险。基本医疗保障制度应该以多样化的医疗救助和商业医疗保险为补充，来满足多层次的医疗保障需求。但中国自20世纪80年代推出商业健康保险以来，虽经历多年发展，仍处于初级阶段。2016年，中国健康险保费实际收人2784亿元，约占保险市场人身险保费收人的18.18%，远低于30%的成熟保险市场标准。

在分别考察社会医疗保险种类是城镇职工、城镇居民和新农合的人群购买商业保险的情况后，得到下图。

城镇职工基本医疗保险的人群的商业医疗保险购买率是较高的，而新农合人群的商业医疗保险购买率较低，只有26.09%。说明城乡在商业健康险的普及率上有较大差异。健康险市场在区域间发展很不平衡，健康险保费收入排名前10名的地区(如北京、广东、上海等)就占据了60.1%的市场份额。

2.如果您购买过商业医疗保险，您是出于什么考虑？[多选]

30.32%赞同“A相比于社会医保的广覆盖性，商业医保更有灵活性和针对性”，25.38%同意“C我担心生病的医疗费太多，买保险以防万一”。选择“B我身体状况不佳，更可能得到保险赔偿，所以我购买更多保险”的人数为30人，占总人数465人的6.45%，显示商业医疗保险购买的逆向选择并不明显。

(二)医保道德风险的存在检验

通过经济学理论分析，医疗保险能够减少患者自付比例，引发道德风险，从而诱导了医疗的增加，因此本调查尝试探索道德风险的存在。

1.如果报销比例变得更大，您愿意接受更多检查、治疗或开更多药吗？

选择A愿意，减轻了我的负担、B对我没有影响、C不愿意、D其他的被调查者分别占65%、27%、3%、5%，可见医疗保险的第三方支付引起的道德风险问题的显著。关于医疗保险中的道德风险，也有很多学者进行基于微观数据的研究。黄枫、甘犁(2012)利用城镇职工基本医疗保险改革作为“准社会实验”，认为我国劳保医疗存在较为严重的道德风险问题。袁正、孙月梅、陈禛(2014)考察我国商业医疗保险购买决策以及商业医疗保险对医疗支出的影响，发现我国商业医疗保险市场存在道德风险，控制其他条件下，购买商业医疗保险的人显著增加医疗费用。道德风险带来的医疗需求增加，如果形成了过度的需求，就会滋生过度医疗现象。

(三)患者对医疗信息和价格的知情情况

1.您看病的时候是否了解过治疗一般需要什么检查项目、治疗项目、药品？

选择A很了解、B了解一点、C完全不了解的被调查者占6%、79%、15%。医疗市场的特征之一是信息不对称，专业医疗知识存在知识壁垒。信息的弱势群体患者方只能依赖拥有专业医疗知识的医生。如果医生的职业道德不合格，为牟利产生过度医疗行为，患者会处在不知情的状态，也就放任了过度医疗的现象。

2.您是否了解医院检查项目、治疗项目、药品正常的价格？

选择A很了解、B了解一点、C完全不了解的被调查者占5%、53%、42%。医疗同样作为大众的生活必须品，与食品、服饰、住房和交通费用相比，公众对价格却知之甚少，更没有讨价还价的权利，是医疗服务的“价格接受者”。这种被动地位也使得患者付出过多的花费，形成了广义的“过度医疗”。

(四)过度用药、过度检查和过度治疗情况

我国在医药行业的价格管制的特征之一，是压低医疗服务的价格，如挂号费，允许通过药品销售和检查收费获得一定的收入，产生了靠“大处方”“大检查”创收的模式。

1.过度用药

(1)您曾经有没有感觉到被医生开了过多的药？

仅有13%的被调查者认为从来没有被医生开过多的药，而有19%的人认为经常接受到过度用药，68%选择偶尔，从中可以察觉到医院或医生通过药品提成创收的踪迹。韩玉珍、王琨、孙广红、郑锴(2010)通过在公立医院随机抽取耳鼻喉科慢性鼻窦炎住院患者病历，发现了抗生素的不合理使用，以及临床用药的问题：都能治愈的情况下，用价高药不用价廉药、用新药不用旧药、用大量药不用适量药。过度用药通过增加药品使用量和提高药品价格，一方面损害患者健康，如抗生素滥用，另一方面必然导致医疗费用的不合理增长，是过度医疗的一种表现。

(2)您有没有遇到过医生开了药单，让您去普通药店购买的情况？

选择A有，但会指定某个药房，B有，不会指定药房，C我没有遇到过的被调查者分别占27.57%、42.06%、30.37%。为了整治医生为了牟利而开“大处方”，一些医院严格控制药占比，并计入考核，因此形成了医生创收的新途径——与院外药店合谋，医生介绍病人来药店买药，高价售药，共分利润。曾有记者以看病借口暗访曝光的新闻，因此本文调查了这种现象的普遍性。调查中达到27.57%的被调查者表示遇到过医生指定药店购药的情况，可见这种现象的泛滥。医务人员这样的做法增加了患者治病的经济成本，违背花费更小达到最好效果的行医理念，是缺乏医德的表现。

2.过度检查和过度治疗

您曾经有没有感觉到被要求做了过多的身体检查和治疗？

高达23%的受访者认为经常被要求做过多的身体检查和治疗，选择“从来没有”的仅占17%，60%选择偶尔，因此过度检查和治疗的问题也不可小觑。杜创(2013)通过博弈论模型分析过度医疗现象，发现当对诊费进行严格管制时,将会出现高收入者被过度医疗、低收入者被诊疗不足的现象，过度医疗可能表现为过度检查或过度治疗。我国的剖宫产率是世界卫生组织推荐的3倍以上，相比于顺产，剖宫产有更高的手术费和更长的住院周期，导致了医生诱导产妇及家属进行剖宫产的现象；在心血管疾病中，由于不同型号的心脏支架的价格接近，出现了医生用两个小支架替代一个大支架的严重丧失医德，危害病人健康的行为。在检查和治疗方面，也由于医疗信息不对称，患者听任医生的安排，导致卫生经济学中的“供给诱导需求”现象，造成医疗负担增加甚至严重损害患者健康的“过度医疗”。

(五)公众对过度医疗的认识

1.您有没有在新闻和聊天中，听说过“过度医疗”事件？

从未听说过过度医疗的人群仅占9%，32%的被调查者经常听说过度医疗事件，59%选择偶尔，说明过度医疗现象和相关新闻的常见性，是一个不可忽视的社会问题。

2.您对“过度医疗”的感受是[多选]

64.38%的受调查者同意“A医生开过多药和检查谋利是缺乏医德的”，64.93%认为“D过度医疗不利于身体，浪费医疗资源，应该得到重视和解决”。只有四分之一左右(28.77%)的人认为“B医生为了避免漏诊，多开药检查是可以理解的”。而一半(45.48%)的人认为“C患者缺乏医疗知识，医生多开药检查也只能接受”。

(六)医疗“红包”现象

生病住院给医生红包的做法增加了患者及家属的经济负担，属于广义的过度医疗。

1.您或家人看病过程中有没有给医生递过红包呢？

调研中高达28%的被调查者表示曾经给医生递过红包，72%回答没有。调研过程中，有部分患者和家属表示这个问题较敏感，不愿意反馈这个问题，可见医疗红包乱象的严重性。

2.如果给过医生红包，您是因为什么原因呢？[多选]

在曾经给过医生红包的130名被调查者中，有41人(31.54%)表示“别人都给，我只好给”，达到111人(85.38%)是希望医生照顾，求个心安。调研中也有给医生红包，但医生拒收的情况。说明“医疗红包”现象一方面是部分医生缺乏医德和原则，接收红包增加收入，另一方面是“住院必给红包”的不良社会风气造成的。

四、结论和评价

本文通过医院实地调研和网络电子问卷调查，做出以下评价：

(一)从医疗保险层面

一方面，医疗保险的道德风险较为显著，诱导医疗需求的增加和过度医疗；另一方面，我国的商业医疗保险还处于初级阶段，地区城乡发展不均衡。商业的医疗保险和重疾险更加精细化，有效补充社会医保，增加家庭抵抗疾病风险的能力，还需要大力发展。

(二)从医疗机构层面

首先，信息不对称严重，患者对医疗项目和价格知之甚少，存在“供给诱导需求”；其次，部分医务人员丧失医德良心，以“大处方”“大检查”牟利，或私自与院外药店“合谋”，或收受患者的红包。这造成了过度用药、检查和治疗现象普遍，损害患者健康，增加患者负担。对此，医院严控药占比、取缔医生薪酬与用药检查治疗收入联系的同时，对发现医生违规牟利或收取红包也要严肃处理，向群众公开信息并鼓励群众举报和维权，只有斩断医生收入增加与过度医疗行为的联系，才能有效约束医生行为。另外，由于我国医务工作者的收入相比于发达国家较少，收入与工作强度和社会价值不对等，医疗服务定价较低，也可能造成医生靠药品治疗创收，所以医生薪酬制度改革对过度医疗抑制也很关键。

医疗是社会民生中关键的一环，医疗服务的公平性与可及性是一个国家医疗卫生事业发展水平的主要标志。医院的存在不仅仅是为了经济效益，其救死扶伤，守护人民健康，存在巨大的社会效益。让医院不局限于经济效益，充分发挥其社会效益，增加社会福利，才是医疗政策和制度设计的目标。