术前尿动力学检查在前列腺增生合并糖尿病患者中的应用价值

王东耀 李文华 张福庆 丁 峰 杨 光 徐 良 马潞林①

(航空总医院泌尿外科，北京 100012)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)为中老年男性排尿障碍最常见疾病[1]，表现为尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)，严重影响患者的生活质量。尿动力学检查是评估LUTS常用的客观检查，其中压力-流率检查是诊断LUTS的金标准[2]。目前认为BPH与代谢综合征有关，糖尿病(diabetes mellitus,DM)为常见代谢综合征之一，长期血糖升高可导致外周神经受损，引起膀胱功能障碍，即糖尿病神经源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)，其主要特点是膀胱感觉神经受损、逼尿肌收缩力减低、膀胱容量增加及残余尿量增加，主要临床表现也是LUTS。DNB在糖尿病患者中的患病率为40%～80%，即使在血糖控制良好的情况下，其发生率仍有25%[3]。糖尿病的病程为10年以上者中25%合并DNB，而在15年以上者中高达50%[4]。目前尿动力学检查及经腹超声测量膀胱残余尿量(residual urine volume,RUV)是诊断DNB的主要方法。随着我国人口结构老龄化程度不断加剧，临床上BPH合并DM逐渐增加。目前虽然仍无法完全明确排尿困难的病因是否单纯为前列腺增生，但是否合并逼尿肌收缩力减弱可提示术后患者症状得到改善的程度，逼尿肌严重受损者术后症状改善不明显，甚至可能仍无法排尿，应谨慎选择手术治疗。尿动力学检查特别是压力-流率检查是术前判断逼尿肌收缩力的重要依据，对于BPH合并DM者术前行尿动力学检查明确膀胱逼尿肌功能状态非常重要。本研究回顾性分析2015年4月～2019年5月62例BPH合并DM拟行前列腺手术患者资料，术前均行尿动力学检查，根据其检查结果制定后续治疗方案，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组62例，年龄52～88(71.7±9.6)岁。下尿路症状病程1～17(8.6±4.5)年，其中有尿潴留史20例。直肠指诊和彩超检查提示前列腺体积增大，65.4～142.7(92.3±20.6)ml。超声测量残余尿60～200(80.2±60.4)ml。国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)20～35(28.2±6.3)分。

糖尿病病史2～30(12.8±7.9)年，均为Ⅱ型糖尿病，口服降糖药物38例，胰岛素皮下注射24例，行尿动力学检查前，均调整血糖达到美国糖尿病协会(ADA)推荐的糖尿病诊疗标准[5]。

病例选择标准：因LUTS就诊，临床初步诊断为BPH合并DM，IPSS≥20分(重度)，排除尿道狭窄、尿路感染、脑卒中、脊髓损伤，无盆腔手术史，前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)升高者经前列腺穿刺活检除外前列腺癌。

1.2 方法

采用加拿大莱博瑞公司GOBY尿动力分析仪进行尿动力学检查，内容：①尿流率，包括最大尿流率、平均尿流率、达到最大尿流率的时间、排尿时间、排尿量；②充盈期容积压力，包括初始尿意、强烈尿意、急迫尿意和漏尿点压力期间膀胱容积及压力对应关系以及膀胱总容量；③压力-流率，包括最大尿流率时逼尿肌压、最大逼尿肌压、排尿量及计算残余尿量；④同步盆底肌电图，即充盈期及排尿期盆底肌电测定。

检查步骤：①在安静、隐蔽的环境中，尊重受检者的排尿隐私与排尿习惯，患者主观憋尿感时嘱患者自由排尿，记录尿流曲线；②患者以膀胱截石位坐在检查椅上，尿道和肛门分别置入尿动力测压导管，髂骨及直肠两侧放置盆底肌电监测电极；③灌注泵以30 ml/min的速度向膀胱内灌注生理盐水；④注水过程中记录患者初感觉尿意、初急迫尿意、强急迫尿意时的膀胱容量及逼尿肌压；⑤注水到患者感强急迫尿意时停止注水，记录膀胱容量，嘱患者排尿，同时记录尿流曲线；⑥注水及排尿过程全程记录盆底肌电活动。

结果判定[6]：①膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)，采用LinPURR图判断梗阻级别，0～Ⅰ级为无梗阻，Ⅱ级为可疑梗阻，Ⅲ～Ⅵ级为中重度梗阻。②膀胱感觉，膀胱初始尿意容量低于0.20 L为膀胱感觉过敏，超过0.35 L为膀胱感觉减退(膀胱容量大而无尿意)。③不稳定膀胱，即膀胱逼尿肌过度活动/不稳定收缩，在充盈期逼尿肌发生无抑制收缩，或逼尿肌压力>15 cm H2O。④膀胱顺应性，以膀胱容量变化值与逼尿肌压力变化值的比值判断，<20 ml/cm H2O为低顺应性，>40 ml/cm H2O为高顺应性。⑤逼尿肌收缩力减弱，即逼尿肌收缩压<20 cm H2O。

根据尿动力学检查结果决定下一步治疗方案[7]：①膀胱感觉无异常，无不稳定膀胱，膀胱顺应性好，无逼尿肌收缩力减弱，BOO如为0～Ⅱ级，建议口服前列腺增生药物治疗，如为Ⅲ～Ⅵ级，可考虑行经尿道前列腺电切、耻骨上前列腺切除、经尿道前列腺柱状水囊扩裂等手术治疗；②膀胱感觉减退，出现或不出现不稳定膀胱，膀胱高顺应性，逼尿肌收缩力减弱，伴或不伴BOO，考虑DNB，应慎重考虑前列腺手术，建议行经耻骨上膀胱造瘘、留置导尿、间歇导尿等治疗；③膀胱感觉无异常，不稳定膀胱，膀胱低顺应性或正常，逼尿肌收缩力正常，BOO如为0～Ⅱ级，建议口服α受体阻滞剂和M受体拮抗剂联合治疗，BOO如为Ⅲ～Ⅵ级，可考虑行经尿道前列腺电切、耻骨上前列腺切除、经尿道前列腺柱状水囊扩裂等手术治疗，同时建议口服α受体阻滞剂和M受体拮抗剂联合治疗；④逼尿肌收缩力减弱，BOO如为0～Ⅱ 级，建议行经耻骨上膀胱造瘘、留置导尿、间歇导尿或保守药物治疗，BOO如为Ⅲ～Ⅵ级，可考虑行经尿道前列腺电切、耻骨上前列腺切除、经尿道前列腺柱状水囊扩裂等手术治疗，同时耻骨上膀胱造瘘。

随访[7]：行前列腺手术者随访半年，以IPSS评价疗效，轻度症状0～7分，中度症状8～19分，重度症状20～35分；未行手术者长期随访。

2 结果

术前尿动力学检查结果提示，单纯BOO 33例(53.2%)，BOO伴DNB 10例(16.1%)，BOO伴不稳定膀胱9例(14.5%)，BOO伴逼尿肌收缩力减弱10例(16.1%)，后续治疗见表1。

临床诊断前列腺增生合并糖尿病62例中，29例(46.8%)尿动力学检查结果对之前的临床诊断进行了补充，其中14例因尿动力学检查结果而改变原定前列腺切除手术方案，改行膀胱造瘘4例，10例改为保守治疗。1例单纯BOO因患者自身原因改为保守治疗。47例行前列腺手术，均随访半年，见表1，除1例长期留置膀胱造瘘外，IPSS 0～12分，轻度症状42例，中度症状4例。

表1 前列腺增生合并糖尿病术前尿动力学检查结果及治疗方式

#前列腺手术治疗者

*因尿动力学检查结果而改变原定前列腺手术方案者

BOO,膀胱出口梗阻；DNB,糖尿病神经源性膀胱；IPSS,国际前列腺症状评分

3 讨论

BPH为老年男性常见病，膀胱出口梗阻及膀胱功能改变是BPH的基本病理变化。多项研究[8,9]表明长期BPH患者膀胱逼尿肌的结构、功能及神经支配逐渐产生变化，引起膀胱出口梗阻、不稳定膀胱、低顺应性膀胱等，导致尿频、尿急、排尿困难、尿潴留等LUTS及肾盂输尿管扩张积水、肾功能损害等上尿路症状。Sullivan等[10]的研究显示，BPH早期，随着梗阻程度增加，逼尿肌收缩力显著增加，说明梗阻后逼尿肌有代偿性反应；BPH晚期，逼尿肌变薄，收缩力下降，甚至表现为逼尿肌无力，膀胱扩张。目前治疗有药物及手术等多种方式，但具体治疗方案需要根据临床表现及尿动力学检查结果，选择个性化治疗方案[11]。

糖尿病也是老年人常见病，美国糖尿病信息交流中心(NDIC)资料表明，美国350万～420万男性糖尿病同时患有BPH[12]。DNB是糖尿病患者泌尿系统常见的慢性并发症，在糖尿病患者中的患病率为40%～80%[3]，特点是膀胱感觉逐渐丧失，主要表现为排尿次数减少、排尿间隔时间延长、排尿不尽、排尿困难、残余尿增多等LUTS症状[13～15]。当BPH与DNB共同存在时，其诊断和治疗比单纯BPH更棘手。尿动力学检查是临床诊断多种膀胱功能障碍的重要方法，对于早期膀胱功能异常如最大逼尿肌压降低、膀胱感觉减退、膀胱残余尿增多及膀胱顺应性增加等具有重要意义[16]。

尿动力学检查的意义在于给出功能诊断，这有别于根据病史、体格检查、除尿动力学检查以外的辅助检查得出的临床诊断。由于患者教育水平、表达能力、对疾病的敏感程度不同，相同的疾病往往有不同的表达，仅通过临床诊断制定治疗策略有失偏颇。本组62例均为伴有糖尿病的前列腺增生患者，其中29例(46.8%)尿动力学检查结果对之前的临床诊断结果进行了补充，14例因尿动力学检查结果而改变原定治疗方案，改行其他手术或改为保守治疗。尿动力学检查结果对于前列腺增生合并糖尿病患者的价值包括以下几个方面：①单纯BOO，前列腺增生的BOO诊断主要依靠尿动力学检查，在近20年的研究中尿动力学检查被公认为诊断BPH引起的BOO的金标准[17]。明确有严重BOO的BPH患者可行手术解除尿路梗阻症状[18]，因此，对于中重度BOO，建议手术。本组33例，虽均伴有糖尿病，但尿动力学检查提示为单纯中重度BOO，术前IPSS评分均为重度症状，其中32例手术，术后随访半年，IPSS评分29例0分，余3例为2～3分，因此术前尿动力学检查如为单纯中重度BOO，建议手术治疗；1例因个人原因要求保守药物治疗，IPSS评分改善不明显，并反复出现尿潴留。②BOO伴DNB，对于以LUTS就诊，拟诊为良性前列腺增生合并糖尿病准备行手术治疗者，术前判断是否伴有DNB非常重要，直接影响术后效果，如果尿动力学检查提示膀胱感觉减退、逼尿肌收缩力减低、膀胱容量增加及残余尿量增加[3]，应仔细分析尿动力学检查结果，综合评估后再决定是否手术，同时术后应严格控制血糖。本组合并DNB 10例，2例行经尿道前列腺电切手术，术后随访半年，1例IPSS评分3分，考虑糖尿病控制较好，DNB进展较慢；另1例术后2个月IPSS评分由31分降至6分，术后半年随访再次升高至12分，考虑糖尿病控制不佳，DNB进展，导致出现LUTS症状，建议患者进行盆底肌肉训练、膀胱造瘘、间歇导尿等治疗。其余8例糖尿病病史均在15年以上，6例血糖平日控制欠佳，2例BOO分别为Ⅰ、Ⅱ级，均保守治疗，同时指导盆底肌肉训练，规律导尿及更换尿管。③BOO合并膀胱逼尿肌收缩力减弱，如果手术，建议前列腺手术同时行膀胱造瘘术，术后根据膀胱功能恢复情况，适时拔除造瘘。本组合并逼尿肌收缩力减弱10例，术前IPSS评分均在20分以上，其中7例行经尿道前列腺电切+耻骨上膀胱造瘘术，6例术后2～12周(平均4.3周)拔除造瘘管，术后随访半年，IPSS评分5～7分，1例术后排尿不佳长期留置膀胱造瘘管，术后半年再次行尿动力学检查，提示DNB，考虑膀胱功能受损较重，同时血糖控制不好，虽然解除梗阻，但糖尿病控制不佳导致膀胱感觉神经受损、逼尿肌收缩功能进一步减退，最终发展为DNB。其余3例中2例因膀胱逼尿肌受损严重，行规律导尿；1例BOO为Ⅰ级，保守药物治疗。④伴不稳定膀胱的前列腺增生，是引起排尿功能障碍的复杂类型[19]，临床表现为储尿期逼尿肌过度活动导致尿频、尿急和急迫性尿失禁，排尿期残余尿量增加，治疗较为棘手，许多患者未被正确诊断，仅根据症状接受经验性的甚至不恰当的治疗。Milonas等[20]报道该类患者无论是接受α受体阻滞剂和M受体拮抗剂联合治疗还是手术治疗，仍有9.0%～25.8%的患者症状未得到有效改善。术前对膀胱功能评估不全面可能是手术效果不良的主要原因。本组尿动力学检查诊断不稳定膀胱9例，其中6例手术(3例行经尿道前列腺电切术，3例行经尿道前列腺柱状水囊扩裂术)，术后2例仍需长期口服药物治疗尿频症状，此2例糖尿病病史分别为8年、12年，长期高血糖引起膀胱功能损害，而且外周神经及逼尿肌病变是连续、逐步加重的过程[21]。该组6例手术患者术后IPSS评分6～10分，细致分析原因，其评分较高主要为不稳定膀胱所致，提示前列腺手术改善BOO症状，但并不能完全改善不稳定膀胱所致的LUTS症状。其余3例尿动力学检查提示BOO分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅱ级，均保守治疗。因此，对于合并不稳定膀胱者，术前尿动力学检查给予准确的功能诊断尤为重要：如BOO为主要症状，建议手术治疗，可以辅助药物治疗；如不稳定膀胱为主要症状，建议以药物治疗为主，慎重手术。

本组62例中，47例行前列腺手术，术后随访半年，1例DNB术后效果欠佳、2例伴不稳定膀胱者术后仍需要长期口服药物，1例合并膀胱逼尿肌收缩力减弱者术后长期留置膀胱造瘘，均考虑与糖尿病病史较长及血糖控制不良有关，与Bang等[22]的研究相符。因此，将血糖控制在一个满意的水平对减轻膀胱功能损害的发生是十分必要的，而此类病例术前尿动力学检查更是不可或缺。

综上，本研究结果显示，尿动力学检查可以发现伴有糖尿病的前列增生患者的伴发膀胱疾病，进一步明确排尿症状的病因，指导治疗方案的选择。