椎间孔镜下脊神经后支卡压松解治疗非特异性腰痛疗效观察

林松，鲍朝辉，陈睿，吴强，孙永强，李无阴

(河南省骨科医院脊柱外科，河南郑州 450000)

图1 (a)靶点穿刺定位；(b)套筒逐级扩大通道，安放工作通道；(c)-(d)孔镜下脊神经后支周围条索或束带状纤维卡压物

腰背痛是临床常见症状，部分患者无明显诱因、检查也无阳性体征，被归为非特异性腰痛，主要系脊神经后支卡压引起[1]。处理脊神经后支卡压的临床常见方法有射频热凝、针刀离断、超低温冷冻等[2-4]，但对于脊神经后支的非毁损处理方法尚未见报道。自2012年5月-2016年9月，笔者采用椎间孔镜治疗脊神经后支卡压患者67例，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组67例患者，均符合非特异性腰痛的相关诊断标准[5]；其中男29例，女38例；年龄43～75岁，平均54.6岁；病程4～77个月，平均18.9个月。术前已有手术病史21例。

1.2 手术方法

患者俯卧位，腹部垫软枕，根据腰部压痛点结合术前神经阻滞及脊神经后支解剖特点，G型臂下确定靶点目标，一般选择横突上缘(距横突根部2-3 mm左右)与上关节突交界处。体表穿刺点依据患者体型，常较目标靶点偏外位置。常规消毒皮肤、铺巾，用0.5%利多卡因5 mL作穿刺点及深层直达骨面的局部浸润麻醉，G型臂监视下将直径2 mm克氏针沿皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉刺入至横突根部与上关节突交界处。位置满意后，以穿刺点为圆心，切一长约0.8 cm的切口，以软组织扩张器旋转进入，套筒逐级扩大通道，安放工作通道，透视见工作通道位置满意。手术顺序从近端至远端，或者从尾端到头端，但不可跳跃。以剥离子和专用长柄髓核钳剥离周围软组织，以穿刺点为中心，寻找分离脊神经后支主干，主干周围有脂肪组织存在，可作为寻找标志。咬钳松解脂肪组织周围的束带状纤维，沿主干咬断乳副突韧带，彻底松解游离脊神经后内侧支和外侧支，探查有无出血点，给予止血，切口缝合、包扎(见图1)。

1.3 临床指标观察

临床观察指标包括：手术时间、平均住院时间，疼痛分级采用视觉模拟评分(visual analog score,VAS)，功能改善采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry dysfunction index,ODI)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件行数据分析。当数据呈正态性分布符合方差齐性时，多组间比较采用单因素方差分析；当数据不符合正态分布或方差不齐时，采用Kruskal-Wallis检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间20～52 min，平均30.6 min；住院时间2～7 d，平均4.3 d。67例术后获访63例，随访时间10～39个月，平均17.2个月。与术前相比，患者术后的VAS评分、ODI指数均获得显著改善，且末次随访时疗效稳定(见表1)。

表1 不同时间患者VAS评分及ODI指数变化

注：与术前比较，*P<0.05

3 讨论

近年来，随着医学发展和检查技术的不断提高，某些非特异性腰痛的病因逐渐被明确。靳安民[1]研究发现，脊神经后支源性腰痛即“脊神经后支综合征”，约占非特异性腰痛的80%。Kozera等[6]研究表明，脊神经后支病理改变是引起非特异性腰痛的第二大主要原因。

脊神经后支由脊神经发出，在下位椎体横突和上关节突外缘交界处分为内、外侧支，内侧支下行经骨纤维管分布于下2-3个椎体的关节突关节囊以及关节突连线内的肌肉、韧带和皮肤组织；外侧支沿横突向外下走行，分布于关节突以外的肌肉、韧带和皮肤组织[7]。关节突关节肥大、增生时，因机械性刺激可发生一系列病理改变，如关节囊肿胀、滑膜炎症、骨髓内高压、韧带的增厚等，使走行于纤维骨道内的脊神经后支发生卡压，激活脊神经后内侧支的伤害感受器纤维而产生疼痛感觉[8]。

对于脊神经后支综合征的治疗，临床较常见的治疗方法有脊神经后支封闭、低温冷冻、射频热凝、针刀离断等。但上述疗法均是通过对脊神经后支不可逆性毁损而达到治疗目的。本研究中，笔者依据患者的临床症状和体征，结合神经阻滞后患者症状缓解情况，采用微创椎间孔镜技术，直视下对脊神经后支给予松解，解除卡压的同时也避免了脊神经后支的二次损伤，其手术时间短、手术创伤小，创口仅约1 cm，患者康复快。患者术后的VAS评分和ODI评分均较术前显著改善，且末次随访也未见症状反复，证实了该技术的确切疗效。

但该疗法也存在不足之处，如微创椎间孔镜技术需要经专业的培训才可操作；手术需要专门的器械，需在专一的手术室内完成，所需条件较高；患者需办理住院，对部分患者可能带来生活不便且医疗费用相对增加。