某三级医院住院病案首页信息填写缺陷分析

姜昱如

摘要：目的：通过对住院病案首页信息缺陷分析，规范病案首页填写，提高病案首页数据质量。

方法：根据某院2019年1月1日至11月30出院病历共计14736份，其中抽查病例共计10316份病例，设立专职质控医师根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》相关规定进行病案首页质量检查和登记。结果：10316份病例中缺陷项目共计4573例次，其中基本信息缺陷为1205例次，占比11.7%，诊疗信息缺陷2074例次，占比20.1%，手术相关信息缺陷455例次，占比9.9%，费用信息缺陷为79例次，占比1.7%;住院过程信息缺陷760例次，占比7.4%。结论：住院病案首页缺陷频次高，需要采取相关措施对住院病案首页填写质量进行控制和管理，从而降低住院病案首页缺陷率，提高病案首页内涵质量。

关键词：病案首页;信息;缺陷

根据国卫办﹝2015﹞24号文关于加强病案首页质量管理与控制，提高病案首页填写质量，同时江苏省《三级综合医院评审标准实施细则》中4-26-2-3中B1要求住院病案首页填写完整，首页填写合格率达到95% [1]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取某医院2019年1月-11月出院的纸质病历进行检查，按照病案首页质控登记表进行记录，其中病案首页质控登记表分为5个部分，分别为基本信息缺陷、诊疗信息缺陷、手术相关信息缺陷和住院过程信息缺陷及费用信息缺陷。

1.2 方法

病历抽查按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》进行病历检查，检查组成员为高级职称专家和质控医师、疾病编码员组成。

1.3 信息统计处理

采用Microsoft Excel办公软件进行信息数据统计处理，使用描述性统计学方法统计，计数资料以频数和比率表示。

2 结果

2.1 总缺陷情况

检查出院纸质病历共计10316份，缺陷病历份数3763份，占检查总份数的36.5%。总缺陷为4573例次，其中基本信息缺陷为1205例次，占比26.4%，诊疗信息缺陷2074例次，占比45.4%，手术相关信息缺陷455例次，占比9.9%;费用信息缺陷为79例次，占比1.7%;住院过程信息缺陷760例次，占比16.6%。

2.2 基本信息缺陷

基本信息缺陷包括现住地址错误，为454例次，占比37.7%;户口地址错误343例次，占比28.4%。联系人关系不对应 172例次，占比14.3%;新生儿出生体重填写错误135例次，占比11.2%;职业不填75例次，占比6.2%;婚姻状况与年龄不对应26例次，占比2.2%。

2.3 诊疗信息缺陷

诊疗信息缺陷主要包括出院次诊断错误687例次，占比33.1%;出院诊断选择不恰当309例次，占比14.9%;出院诊断与出院记录上不一致350例次，占比16.9%;损伤与中毒编码填写错误285例次，占比13.7%;門诊诊断编码错误231例次，占比11.1%;颅脑损伤昏迷时间未填81例次，占比3.9%;病理诊断未填78例次占比3.8%;血型未填34例次，占比1.6%;死亡患者尸检填写错误19例次，占比0.9%。

2.4 手术相关信息缺陷

手术相关信息缺陷包括手术操作栏与手术记录不一致86例次，占比18.9%;切口类别错误81例次，占比17.8%;手术类别错误81例次，占比17.8%;麻醉方式错误65例次，占比14.3%;愈合等级填写错误57例次，占比12.5%;麻醉医师错误44例次，占比9.7%;麻醉方式错误41例次，9.0%;

2.5 费用信息缺陷

费用信息缺陷包括总费用错误符15例次，占比19.0%;手术费用错误21例次，26.6%;麻醉费用错误14例次，占比17.7%;病理费用错误11例次，占比13.9%，自付金额错误18例次，占比22.8%。

2.6 住院过程信息缺陷

住院过程信息缺陷包括单病种病例填写错误112例次，占比14.7%，抢救次数错误31例次，4.1%;离院方式填写错误97例次，占比12.8%;MDT病例填写错误96例次，占比12.6%;疑难病例填写错误57例次，占比7.5%;危重病例填写错误66例次，占比8.7%;门诊与出院诊断符合情况填写错误71例次，占比9.4%;临床路径填写错误89例次，占比11.7%;再入院目的填写错误95例次，占比12.5%;颅脑昏迷时间错误21例次，2.8%;重症监护室信息错误25例次，占比3.3%。

3 讨论

3.1 缺陷分析

3.1.1 临床科室因素

一是临床医生对首页信息不重视，平时工作繁忙，只是机械性完成病案首页填写，对病案首页质量报有侥幸心理，没有深刻认识到病案首页质量与医疗质量的评估息息相关，因此造成住院病案首页缺陷严重。二是个别医生法律意识薄弱，认为只有出院记录才能报销使用，对其余信息也不进行质控，比如很多病人是外地报销的情况下需要病案首页，等到复印的时候才发现年龄填写错误，这样造成不必要的纠纷。三是科室质控不到位，各临床科室应当再比如手术级别关联医院绩效，有些医生将三四级手术填写成二级手术，当公立医院进行绩效考核时会拉低手术量数据，造成手术数量不达标[2]。

3.1.2 信息系统因素

（1）电子病历系统未设立逻辑判断程序，应该与一些基础信息进行逻辑判断能力，如婚姻状况与年龄要有一致性，年龄11岁的病人婚姻状况填写已婚，明显不符合逻辑。（2）数据传输问题，基础信息已经由住院收费处采集过，未传输到电子病历首页系统，医生在病房中又重复采集，造成工作重复和信息错误[3]。（3）信息归类不准确，主要集中在费用信息中，比如其他费用中，有一些药品可以归类于中成药，但是电子病历信息系统却归类于其他费用。

4 建议

4.1 建立健全并颁发相关制度和管理办法

在现有质控人员充足的情况下，将病案首页质量质控纳入科主任考核中，按照《江苏省住院病历质量评定标准（2013版）》对各科室病历每月抽查，对合格病历予以奖励，不合格病历按照一定分值进行扣除，其中按照病历书写个人责任制进行处罚或奖励。

4.2 建立三级病案质控监察体系

病案是由患者健康状况的文件资料，是由医务人员对患者病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，具有法律意义的凭据，因此病案质量的控制具有非常重要的地位[4]。（1）一级质控即科室质控，临床科室必须设立专职病案质量控制检查人员，每科印发《科室质量与控制登记本》，对每份需要归档的病历进行检查，及时修正内容并登记;（2）二级质控即病案统计室质控人员对已归档的病案首页进行质控，每日登记并反馈病案首页存在的问题，每月结束进行数量和情况分析并上报医疗管理处;（3）三级质控应当设立终末质控部门，由医疗管理处组织具有高级职称的专家对运行病历、存档病历进行质量控制评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，对内涵质量进行审查，定期检查科室质量与控制登记本并反馈。

4.3 完善信息逻辑判断条件

可以针对基础信息中户口和现住地址、婚姻状况和年龄、职业、出院住诊断、是否31天再入院目的强制填写，手术类别和级别、麻醉方式和麻醉师等作关联逻辑判断，减少临床医生重复采集信息步骤，加强数据的准确性。

4.4 专业化培训

专业化培训分为三个模块：（1）對新入职医生病历书写规范的培训，针对《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据管理与控制指标（2016版）》进行病案首页填写质量专题培训。（2）将住院病案首页数据质量填写加入继续教育学分管理课程，激发临床医生学习提高对病案首页填写的动力。（3）定期根据住院病案首页缺陷情况汇总针对缺陷问题，现场到病房对医生进行培训和交流，对缺陷问题进行整改。

5 结语

病案首页信息是医疗数据质量、法律等各方面信息的集成，首页信息数据采集和分析有助于医院运行管理，且完整性和准确性能反映医务人员医疗书写水平和医院的管理水平[5]，对病案首页填写质量的管理能提高临床医师病历书写能力及病案首页信息的可信度，为医院的质量管理提供保证。

参考文献：

[1]吴晓东.118例乳腺癌住院病案首页中诊疗信息的缺陷分析[J].中国病案，2020（2）：19-21.

[2]龚莎.住院病案首页质量问题与对策[J].饮食保健，2019（6）：292-293.

[3]高晶晶，宋世卿，李荣博.某院第二季度病案首页质量检查分析[J].养生保健指南，2019（46）：286.

[4]杨瑞霞.病案首页填写质量对提高病案质量的作用探讨[J].临床医药文献电子杂志，2019（6）：171-173.

[5]薛明.住院病案首页数据质量控制体系建设[J].中国卫生统计，2019（36）：348-350.