颈内动脉夹层与椎动脉夹层的临床表现及危险因素对比分析

袁 萍 靳利敏

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

头颈动脉夹层(cervical artery dissection，CAD)是导致中青年卒中的主要原因之一，CAD[1]由于头颈部血管破损后血流进入血管壁内，在三层膜之间形成壁内血肿，或者是动脉内膜的滋养血管破裂出血形成壁内血肿，或者形成夹层动脉瘤，在15～49岁的缺血性脑卒中患者中，25%的缺血性脑卒中患者的病因是由CAD 所导致[2]。根据夹层累及的血管，将CAD 分为颈内动脉夹层(internal carotid artery dissection，ICAD) 和椎动脉夹层(vertebral artery dissection，VAD)。既往研究报道，ICAD 的发病率为(2.3～3.0)/10万，VAD 的发病率为(1.0～1.5)/10万[3]，颈内动脉夹层患者临床表现的经典三联征包括同侧头颈部和眼眶区域的疼痛、部分霍纳综合征以及脑或视网膜缺血症状，但并非所有ICAD患者都表现这种经典三联征，有的患者则出现脑神经麻痹症状，如胸锁乳突肌无力表现以及伸舌困难等[4]，椎动脉夹层患者的主要临床表现为头枕部疼痛、蛛网膜下腔出血以及后循环缺血症状，如眩晕、行走不稳、复视等。既往大部分研究者将ICAD 和 VAD 作为整体去研究，而ICAD 与VAD 在临床体征及危险因素方面则有许多不同的地方，所以需要进行两者的对比研究，本研究的目的是比较ICAD 和VAD 2组患者的危险因素及临床特征，从而发现两者的相同点和不同点，为了更好诊断以及治疗头颈部动脉夹层。

1 资料与方法

1.1一般资料连续收集2011-01—2019-10于郑州大学第一附属医院神经内科和神经介入科就诊的CAD患者216例，患者均行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)[5]和(或)磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)[6]完成诊断。纳入标准：(1)影像学检查显示动脉夹层的特征性征象，如双腔征、火焰征、内膜瓣、线样征等。排除标准：(1)有严重的外伤所致夹层者；(2)影像学检查证实颈内动脉与椎动脉均有夹层者；(3)临床资料不完整者。

1.2检查方法对入组患者的人口学特征、血管相关危险因素和临床表现进行收集，其中危险因素包括：原发性高血压：收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，或正在服用降压药物；糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h≥11.1 mmol/L，或正在接受降糖治疗；高胆固醇血症的定义是总胆固醇值≥5.20 mmol/L或正在服用降胆固醇药物；高同型半胱氨酸血症的定义是同型半胱氨酸值≥15.0 μmol/L或用降同型半胱氨酸药物治疗；低密度脂蛋白(LDL)：以缺血性脑血管病患者低密度脂蛋白二级预防标准1.80 mmol/L为界，分为LDL<1.80 mmol/L和LDL≥1.80 mmol/L；吸烟/饮酒史；近期感染史：入组患者发病前1个月内发生感染，包括呼吸道，消化系统等的感染。临床表现包括：短暂性脑缺血发作(TIA)、脑梗死、蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)和局灶症状(部分Horner综合征[7]、头颈部疼痛、脑神经麻痹)。

2 结果

2.1临床特征及危险因素本研究共纳入216例CAD患者，发病年龄为(49.7±12.3)岁，其中男147例，占所有夹层患者的68.1%。ICAD组有轻微创伤史占8.0%(8/100)，VAD组有轻微创伤史占14.7%(17/116)，2组比较差异有统计学意义(P=0.021)；ICAD组NHISS评分为(3.9±5.2)分，VAD组为(1.9±2.0)分，2组比较差异有统计学意义(P<0.001)。然而2组在性别、年龄、发病月份、吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、偏头痛史、近期感染、高胆固醇血症、高脂血症、高同型半胱氨酸血症及低密度脂蛋白方面比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 2组患者临床特征比较 [n(%)]

2.2临床表现ICAD 组头痛表现占37.0%(37/100)，VAD 组头痛表现占67.2%(78/116)，2组比较差异有统计学意义(P<0.001)。ICAD 组形成夹层动脉瘤占37.0%(37/100)，VAD 组形成夹层动脉瘤占86.2%(100/116)，2组比较差异有统计学意义(P<0.001)，ICAD 组有蛛网膜下腔出血占3.0%(3/100)，VAD 组有蛛网膜下腔出血占24.1%(28/116)，2组比较差异有统计学意义(P<0.001)。然而2组在颈痛、脑神经麻痹、TIA、脑梗死、多发夹层、Horner 综合征方面比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 2组患者临床表现比较 [n(%)]

3 讨论

随着近年来影像学检查技术的完善，国内神经内科医师对CAD的认识进一步提高，CAD不再是一种罕见的脑血管病，医师越来越重视CAD的诊断与治疗。相关研究报道，CAD的平均发病年龄约为44岁，65岁以上人群发病的很少见[8]，VAD尤其在年轻女性中较为常见，而ICAD则在中年男性中更为普遍[9]，而本研究中平均发病年龄为49岁，为中年人群，且ICAD 与VAD组男性患者较多，与上述研究结果不一致，分析原因在于本研究为小样本研究，缺乏头颈动脉夹层患者组与正常组的对照研究，并且本研究并未发现2组患者在年龄与性别方面上的差异。

目前为止，CAD 发生的病理生理机制尚未完全清楚，许多研究人员认为CAD的发生是多因素的，危险因素包括遗传易感性[10]、轻微创伤、偏头痛[11]、怀孕、先前的感染或炎症、结缔组织病[12-13]和高血压[14]等，但观察性研究表明，超过40%的头颈部动脉夹层与轻微创伤史有关，包括颈部推拿按摩、球类运动、运动、过山车、分娩、咳嗽以及打喷嚏等，但这些轻微伤容易被大家忽视。而轻微创伤中颈部按摩较为多见，而颈部按摩引起CAD所占比例占16%～28%[8，15]，因此在进行按摩治疗前需向患者说明发生CAD的风险。ENGELTER等[16]研究认为，椎动脉在颅外走行于椎间孔段时，由于前后夹角较大，更易在颈部突然加速运动或过伸过屈时受伤，而颈内动脉因活动度较大，从而得知椎动脉更易在轻微外伤情况下形成夹层，本研究中约8%的ICAD和14.7%VAD有既往轻微创伤史，与上述研究相一致。

CAD患者常见的临床表现为头颈部疼痛[17]，而引起头颈面部疼痛的直接原因可能是由于动脉壁撕裂产生的壁内血肿直接压迫血管壁，使血管壁扩张进而激活血管壁周围神经纤维或局部痛敏结构受到牵拉[18]。既往研究报道，50%～60%的VAD和30%的ICAD患者表现头痛和(或)颈部疼痛[19]，本研究ICAD组中37%的患者出现头痛，12%出现颈痛，VAD组67.2%的患者出现头痛，9.6%出现颈痛，与上述研究基本一致。VAD患者较ICAD患者更易出现头痛，这可能与后循环比前循环系统具有更密集的脉管系统。

在椎基底动脉夹层中，SAH的发病率几乎达到70%，而颅内段椎动脉夹层最常见。本研究中CAD患者14.4%发生蛛网膜下腔出血，其中椎动脉夹层中24.1%患者发生蛛网膜下腔出血，与上述报道的结果相比，本研究CAD患者蛛网膜下腔出血的发生率较低，可能原因在于蛛网膜下腔出血为急症，会及时送至当地医院进行紧急治疗，收集数据时蛛网膜下腔出血的患者较少。本研究发现ICAD与VAD 2组患者发生蛛网膜下腔出血事件差异有统计学意义，从解剖结构方面分析，考虑原因在于颅内椎动脉血管周围缺乏肌肉等结缔组织支撑，并且颅内椎动脉内弹力层发育良好，中膜缺乏弹性纤维，且外膜组织少，无弹性层，向外扩张形成夹层动脉瘤，易破裂从而发生蛛网膜下腔出血。ICAD较VAD易发生缺血性脑卒中事件，既往研究[20]认为ICAD的壁内血肿在夹层动脉内膜下，血肿向血管内扩张，引起血管狭窄继发缺血性脑卒中事件。

CAD对局部神经的压迫可引起相应的脑神经麻痹，据相关研究显示脑神经麻痹是颈内动脉夹层的罕见临床表现，特别是颈内动脉夹层颅外段患者较易出现，约有10%的CAD患者出现脑神经麻痹症状[21]。在12对脑神经中，特别是舌下神经受累更频繁[22]。本研究中216例CAD中约17.6%的患者出现脑神经麻痹症状，高于上述的研究结果，造成这一差距原因在于本研究中大多数为下级医院向上转诊的患者，且临床症状较重，许多患者已发生脑出血或脑梗死，均造成了脑神经麻痹在CAD患者中比率较高。

因此，尽管ICAD和VAD具有许多共同特征，但它们在临床表现，危险因素方面存在差异，对CAD 未来的研究和治疗方向具有一定的指导意义。