胸腔镜下肺癌根治术治疗老年NSCLC患者的疗效及对术后生存率的影响

何勇，唐亚川，曾富春

(1.四川省中医药科学院中医研究所(四川省第二中医医院)胸外科,成都 610031； 2.四川省人民医院胸外科，成都 610072)

肺癌为临床高发的呼吸系统恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)为主要的疾病类型，且多数患者病情发现时已处于晚期，治愈难度大，患者生存率低[1]。NSCLC的发病相对隐匿，症状不典型，一些患者仅表现为痰中带血或咳嗽症状，极易被患者忽视，早期确诊率低，这也是患者长期生存率低的一个主要原因[2-3]。临床一般选择手术治疗，这是唯一有效的彻底根除NSCLC的方法，但传统开胸手术对患者造成的创伤大，尤其是老年患者身体耐受性差，临床应用受限[4-5]。随着临床胸腔镜技术的发展与技术理念的更新，胸腔镜技术广泛用于疾病的治疗，NSCLC因发病部位特殊，采用胸腔镜手术可做一个小切口与两个或三个端切口，不需胸腔撑辅助，而且术中不需将肋骨切断，可减小对胸廓结构、呼吸肌的影响，具有创伤小、恢复快、耐受性强的优势，被临床医师与患者广泛接受[6]。本研究主要探讨胸腔镜下肺癌根治术治疗老年NSCLC患者的疗效及对术后生存率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年8月至2018年4月四川省第二中医医院收治的77例老年NSCLC患者为研究对象。根据治疗方法不同分为两组，对照组33例，男20例、女13例，年龄61～88岁，平均(74.0±5.2)岁；部位：左侧15例，右侧18例；病理类型：腺癌8例，鳞状细胞癌9例，大细胞癌10例，腺癌6例；肿瘤分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期15例。观察组44例，男25例，女19例，年龄62～86岁，平均(74.2±5.0)岁；部位：左侧20例，右侧24例；病理类型：腺癌10例，鳞状细胞癌11例，大细胞癌12例，腺癌11例；肿瘤分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期20例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得四川省第二中医医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：依据临床、影像及手术病理确诊；肿瘤直径≤5 cm；术前均未接受放化疗；CT、X线与B超等检查后符合手术指征；患者均存在开胸手术与胸腔镜手术的适应证；患者均签署知情同意书。排除标准：合并严重精神疾病者；术前曾接受放化疗者；合并严重心、肝、肺、肾等脏器功能不能耐受手术者；术前出现明显阻塞性肺炎者。

1.3方法 观察组实施全胸腔镜肺叶切除术，实施双腔气管插管，给予患者全身麻醉，手术过程中患者取健侧卧位，于患侧腋中线第6～8肋做长度为1.5 cm手术切口，之后放入套管针，沿着30°角将胸腔镜置入，操作中动作缓慢，手术切口选择患侧腋前线第3～4肋间，长度4 cm，作为手术操作孔，沿前锯肌纤维方向钝性分离，于胸腔镜引导下，经操作孔切除肺叶，实施淋巴结清扫；清扫结束后，用0.9%氯化钠溶液冲洗胸腔部位，直至出血停止，实施胸腔闭式引流，并缝合切口。

对照组实施传统开胸肺癌根治术，于患侧第5、6肋骨处外侧做20～30 cm的手术切口，依次将皮肤与皮下组织切开，肌肉出血者实施电凝止血，大血管出血者利用缝线结扎处理，但手术过程中需要注意，用肋骨牵开器时，动作缓慢，防止暴露肺部静脉，之后清扫淋巴结，将胸导管放在第7、8肋间。

两组术前、术后1 d常规应用抗生素，连用7 d，并针对其他基础疾病实施对症治疗。

1.4观察指标 ①比较两组患者围手术期相关指标，包括淋巴结清扫个数、输血量、总引流量、手术时间、术中出血量、住院时间。②比较两组患者术前、术后7 d的免疫指标[免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)A、IgM、IgG]，于清晨空腹状态下取外周静脉血2 mL，以离心半径15 cm，3 000 r/min，离心5 min，离心后取血清标本，经乙二胺四乙酸抗凝后，采用免疫透射比浊法检测血清IgA、IgM、IgG水平。③比较两组患者术前和术后7 d的心肺功能指标，包括心率、最大通气量(maximal voluntary ventilation，MVV)、第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in the first second，FEV1)。采用德国耶格公司生产的肺功能测定仪(型号：MasterScreen IOS)常规监测患者的MVV、FEV1。采用专业心率监护仪监测患者的心率。④记录两组术后30 d的并发症发生情况，如胸腔积液、肺不张、切口感染、肺部感染。⑤对比两组患者术前、术后1年的生活质量评分及生存率。根据癌症治疗功能评价系统[7]评估患者生活质量，该量表包括角色功能、情绪功能、社会功能、认知功能、躯体功能，每项满分100分，评分越高，生活质量越高。

2 结 果

2.1两组患者围手术期一般情况比较 两组患者的淋巴结清扫个数、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组输血量、总引流量、术中出血量、住院时间少于对照组(P<0.01)，见表1。

组别例数淋巴结清扫个数(个)输血量(mL)总引流量(mL)手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)对照组3314.0±2.5229±521 305±842113±26182±1421.2±4.2观察组4414.2±3.0126±291 002±712120±24122±1412.6±3.2t值0.31011.14520.7521.28618.71010.203P值0.379<0.001<0.0010.101<0.001<0.001

NSCLC：非小细胞肺癌；对照组：采用开胸下肺癌根治术治疗；观察组：采用胸腔镜下肺癌根治术治疗

2.2两组患者免疫指标比较 术前，两组患者IgA、IgM、IgG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d两组IgA、IgM、IgG水平均高于术前(P<0.05)，观察组IgA、IgM、IgG高于对照组(P<0.05)，各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者心肺功能比较 术前两组心率、MVV、FEV1比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后7 d两组心率高于术前，但观察组低于对照组(P<0.05)；术后7 d两组MVV高于术前，观察组高于对照组(P<0.05)；两组FEV1低于术前，观察组FEV1低于对照组(P<0.05)，各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别例数IgA术前术后7 dIgM术前术后7 dIgG术前术后7 d对照组331.58±0.282.30±0.330.85±0.351.20±0.338.20±0.339.33±0.75观察组441.54±0.252.50±0.420.82±0.291.46±0.508.10±0.4411.52±1.45 组间F=10.341 P<0.001F=7.345 P<0.001F=7.922 P<0.001 时点间F=10.254 P<0.001F=2.592 P=0.006F=14.971 P<0.001 组间·时点间F=2.261 P=0.013F=2.879 P=0.003F=7.910 P<0.001

NSCLC：非小细胞肺癌；Ig：免疫球蛋白；对照组：采用开胸下肺癌根治术治疗；观察组：采用胸腔镜下肺癌根治术治疗

组别例数心率(次/min)术前术后7 dMVV(%)术前术后7 dFEV1(L)术前术后7 d对照组3371.25±12.3094.52±16.3367.52±1.5870.22±1.451.98±0.401.80±0.40观察组4469.52±12.3082.12±12.4462.50±1.7574.55±1.801.44±0.111.65±0.11 组间F=6.539 P<0.001F=7.233 P<0.001F=2.450 P=0.008 时点间F=4.778 P<0.001F=31.839 P<0.001F=8.954 P<0.001 组间·时点间F=3.784 P=0.001F=11.329 P<0.001F=2.375 P=0.010

NSCLC：非小细胞肺癌；MVV：最大通气量；FEV1：第一秒用力呼气量；对照组：采用开胸下肺癌根治术治疗；观察组：采用胸腔镜下肺癌根治术治疗

2.4两组术后并发症情况比较 观察组总并发症发生率低于对照组(χ2=14.600，P<0.001)，见表4。

表4 两组老年NSCLC患者并发症情况比较 [例(%)]

NSCLC：非小细胞肺癌；对照组：采用开胸下肺癌根治术治疗；观察组：采用胸腔镜下肺癌根治术治疗；a与对照组比较，P<0.01

2.5两组患者生存质量比较 术前，两组患者角色功能、情绪功能、社会功能、认知功能、躯体功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年，两组的角色功能、情绪功能、社会功能、认知功能、躯体功能评分均高于术前，观察组高于对照组，各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.6两组患者术后生存率比较 所有患者均接受随访，且无失访患者。观察组随访1年术后生存率为88.64%(39/44)，对照组为69.70%(23/33)，观察组生存率高于对照组(χ2=4.310，P=0.038)。

3 讨 论

肺癌在临床呼吸系统疾病中发生率较高，据2017年防癌协会统计，我国2017年肺癌的发病率高达80万例，且致死率为70万例，可能与我国吸烟人数多、老龄化加剧、环境污染、生活方式不良等因素相关[8-9]。其中NSCLC为最常见的肺癌疾病，老年人为主要发病人群，因老年人身体状况、免疫状况下降，不能发挥良好的自我调节能力，各种疾病发生率逐年升高[10-11]。

临床主要采用手术治疗NSCLC，通过快速清除肺癌病灶、清扫淋巴结，达到治疗效果。传统的开胸肺癌根治术因手术切口大，对机体造成的损伤严重，而且手术对患者造成的应激反应严重，术后并发症发生率高，预后效果不佳[12]。王琳等[13]将100例老年NSCLC患者采取数字抽签法随机分为两组，对照组实施开胸手术，观察组采用胸腔镜下肺癌根治术，3年定期随访结果表明，观察组生存率高于对照组，进一步证实胸腔镜下肺癌根治术改善患者预后的效果显著。

随着微创技术的发展，胸腔镜技术得到进一步发展，广泛应用于临床，实施过程中不需做大切口开胸，仅做小切口在胸腔镜下探查，可减少手术对机体造成的创伤，减少出血量，适合老年手术耐受性不佳的患者[14]。本研究结果显示，观察组输血量、总引流量、术中出血量、住院时间少于对照组(P<0.01)，表明胸腔镜手术效果更显著，而且可减轻对患者造成的创伤，预后效果显著。宋和平[15]研究显示，实施胸腔镜下肺癌根治术患者的手术时间、术中出血量、总引流量、住院时间少于实施传统开胸手术患者。胸腔镜术中仅做微小孔，避免伤及肋骨、肋间肌肉，而且借助胸腔镜设备，术野清晰，可保证手术操作的精确性，准确识别病灶与淋巴病灶部位，减少术中出血量、输血量[16]。

表5 两组老年NSCLC患者手术前后生活质量评分比较 (分，

NSCLC：非小细胞肺癌；对照组：采用开胸下肺癌根治术治疗；观察组：采用胸腔镜下肺癌根治术治疗

当前多数研究主要是从宏观角度评估胸腔镜的微创性，但关于手术实施的安全性还需要从微观方面进行评估。手术操作中，受手术切口与手术创伤程度的影响患者会出现一系列不良刺激。手术损伤程度直接影响患者术后恢复情况，一定程度上会影响患者术后免疫炎症反应等。本研究结果显示，观察组术后7 d的IgA、IgM、IgG水平高于术前，其中观察组明显高于对照组，表明胸腔镜手术相对微创，仅表现为轻微的应激反应，而且观察组术后免疫功能指标水平高于对照组，进一步证实胸腔镜手术在肺癌手术中优势显著，对患者术后免疫功能抑制程度轻微，改善预后效果确切。张曦[17]研究中，对照组行开胸切除术，观察组行胸腔镜手术切除术，观察组术后第1天IgG水平高于对照组，本研究结果与上述研究基本相符。

传统开胸术会破坏胸廓完整性，伤及肋间神经和组织，加重患者的疼痛，而胸腔镜手术则可降低对胸壁组织的损伤，避免造成呼吸肌过多损伤，保持胸壁完整性，减轻对心肺组织的损伤，改善心肺功能[18]。刘泉等[19]研究中，观察组实施胸腔镜下肺癌根治术，对照组采用开胸术，结果表明，观察组的心率、FEV1低于对照组，MVV高于对照组，表明胸腔镜下肺癌根治术改善患者的心率、FEV1、MVV指标效果显著。本研究结果显示，观察组术后7 d的心率、MVV水平高于对照组，FEV1低于对照组(P<0.05)，与上述研究结果一致。本研究术后进行随访观察，观察组术后各项生存质量评分高于对照组，术后总并发症发生率低于对照组。无论何种手术均会对患者的生理、心理造成负面影响，但胸腔镜手术造成的创伤程度相对轻微，术后更有利于患者尽快恢复。党海舟等[20]研究显示，胸腔镜下肺癌根治术的临床疗效及预后明显优于常规开胸手术，本研究结果与上述研究基本相符。本研究中，观察组随访1年术后生存率高于对照组。

综上所述，胸腔镜肺癌根治术治疗老年NSCLC患者安全可靠，可有效改善患者免疫功能、心肺功能与生活质量，表明胸腔镜肺癌根治术在老年NSCLC患者治疗中的效果更为显著。