一起违章操作引发火灾事故的调查研究

孙斌

摘 要：针对一起违章操作引发的火灾事故调查，对起火时间、起火部位、起火点和起火原因进行了认定。分析了违规组装、违章操作引发火灾的一些原因思考，并提出了预防此类火灾发生的几点建议。

关键词：违章操作;火灾调查;起火原因;灾害成因

1基本情况

1.1火灾基本情况

2019年3月4日13时48分，庆阳市正宁县南环路与长乐路交界处的百兴源综合贸易有限公司院内收购的废品堆场发生火灾。该起火灾造成四间房屋受损，一台废纸扎包机烧毁，一台泡沫加工装置烧毁，一台柴油三轮车烧毁，湖南人民公社大食堂饭店三间后厨及5间仓库、物品全部烧毁，过火面积220m2。

1.2建筑基本情况

正宁县百兴源综合经营有限公司院内火灾现场位于正宁县长乐路与南环路交叉口西北角百兴源综合经营有限公司院内，东临御足天尊足浴城和汉唐面庄，北接正宁县工商局家属楼，西靠无名家属楼，南接情书清吧和湖南人民公社大食堂。现场灾后情况如图1所示。

2现场勘验和调查情况

2.1现场勘验情况

2.1.1环境勘验

正宁县百兴源综合经营有限公司院内火灾现场位于正宁县长乐路与南环路交叉口西北角百兴源综合经营有限公司院内，东临御足天尊足浴城和汉唐面庄，北接正宁县工商局家属楼，西靠无名家属楼，南接情书清吧和湖南人民公社大食堂。

2.1.2初步勘验

该现场南边湖南人民公社大食堂后厨北面，外墙下部墙皮脱落，上部彩钢板顶自东向西过火痕迹依次减轻东起第一窗户玻璃炸裂、窗框过火，自东向西第二窗户玻璃炸裂、窗框过火，第三窗户玻璃炸裂、窗框变形，自东向西第二窗户下方加工泡沫半成品过火明显，整体呈上重下轻，后厨东南角在建建筑无过火痕迹，湖南人民公社大食堂后厨东墙东北角向东6.7米，向下1.7米堆放的加工泡沫半成品過火明显，整体呈西北重、东南轻。从御足天尊西墙向西27米，湖南人民公社大食堂后厨北墙向北10米呈三角形堆放物及设备全部过火，整体呈东轻西重，坑部北墙及设备整体过火痕迹呈西南重东北轻。磅秤房外墙东南角有明显烟熏过火痕迹，南面窗户玻璃炸裂，窗框外部有明显过火痕迹，内部有烟熏痕迹，顶部有过火痕迹[1]。

2.1.3细项勘验

湖南人民公社大食堂后厨北墙东北角向西1.3米，向北1.5米处有一简易机动三轮车，南部有过火痕迹，整体呈中部重两边轻，上部重下部轻，三轮车西北面过火痕迹强于东南面，简易机动三轮车向北1.8米处有一废品加工设备，设备西面横向钢管弯曲明显，竖向钢管向东北倾斜，整体过火痕迹呈西南重东北轻，上部三项四线制供电线路中部绝缘皮烧融，两端无明显痕迹。

2.1.4专项勘验

简易机动三轮车中部车厢泡沫热熔成型设备东部，机动三轮车驾驶室西部靠南有一单头液化气灶具，上部过火重于下部，西部重于东部，灶芯部分融化。灶具下部简易机动三轮车底板上部有一南北竖向放置的电子点火装置金属部分全部过火。三轮车后部泡沫热熔成型设备南面液化气软管烧损，残余金属管外部过火。灶具向东2.5米靠后厨北墙有一直径为24cm的圆状物体存放痕迹。

2.2调查走访情况

从现场调查，询问当事人、知情人得知，火灾发生时间在2019年3月4日13时30分至15时40分之间，通过当事人冯某川、马某明、张某玉，建筑工地路某强，凯华嘉禾洗浴中心高某国等人的询问，从笔录中反映出火灾发生时现场废品加工车附近有明火及浓烟冒出。着火时现场只有张某玉一人在场[2]。

着火部位有一泡沫热熔成型设备，该设备内有两排12个液化石油气灶头，使用燃料为液化石油气，设备由冯某川从浙江义乌购买，回来后私自焊接在机动三轮车驾驶室后部，距驾驶室0.8米处。三轮车中间靠南部放置一单头液化石油气灶具，用于加热液化石油气罐。此设备只有张某玉会操作使用，并且其当时正在现场加工泡沫。另据张某玉供述，其在点火的过程当中着火了。

3 火灾事故认定

3.1 起火时间的认定

（1）据火灾第一报警人马某明的证言，2019年3月4日13时35分他来到废品收购站上班，继续干上午没有完成的工作，干了一会听见老板娘李某莲喊马某明说：“着火了，快救火”，他一边用院子里的水龙头接管子灭火一边用手机打电话报警。

（2）据火灾目击证人路某强的证言，2019年3月4日13时40分左右他正在废品收购站边上的工地三楼干活，看见旁边废品收购站的泡沫半成品堆垛处突然起火，当时看见废品收购站工人张某玉正在操作废旧泡沫加工装置，发现起火后张文玉先是用水灭火，火没有被扑灭反而越来越大，张某玉就将身边的煤气罐提到了离起火部位约30米处的空地上。

（3）通过调取庆阳市119指挥中心接警记录显示：第一接警时间为2019年3月4日13时43分，接警电话为1829406****（经查实为马某明的手机号码）。

根据报警时间及调查询问获取的证据，结合火灾发展蔓延规律，综合认定起火时间为2019年3月4日13时40分许。

3.2 起火部位的认定

据目击证人路某强的证言，其在火灾现场东面的施工工地三楼发现废品收购站的废旧泡沫加工装置西侧的泡沫堆垛突然起火，并现场指认起火部位。

另据现场勘验：简易机动三轮车中部车厢泡沫热熔成型设备东部，机动三轮车驾驶室西部靠南有一单头液化气灶具，上部过火重于下部，西部重于东部，灶芯部分融化。灶具下部简易机动三轮车底板上部有一南北竖向放置的电子点火装置金属部分全部过火。三轮车后部泡沫热熔成型设备南面液化气软管烧损，残余金属管外部过火。该泡沫加工装置南侧的食堂后厨墙体外部过火程度严重于内部，呈现由外向内燃烧蔓延的特性。

综上所述，认定起火部位位于中心现场坑内距西墙13米、北墙5米、东部设备竖向钢管1米、南墙2.3米，直径为1.2米的不规则废旧泡沫堆放处，如图2所示。

3.3 起火原因的认定

根据证人证言、现场调查走访、当事人供述、现场勘验、调取当地当时气象记录可以排除强对流天气引发火灾的可能性;可以排除电气线路及用电设备故障引发火灾的可能性;可以排除外来飞火引发火灾的可能性;可以排除现场工人吸烟引发火灾的可能性;可以排除认为放火的可能性。不能排除正宁县百兴源综合经营有限公司员工张某玉违章操作引燃废旧泡沫堆垛引发火灾，如图3所示。

4证据

以上事实有现场勘验笔录1份，方位图1张，询问笔录7份，现场照片141张，现场痕迹物证三件等证据证实。

5灾害成因分析

（1）该公司未成立安全组织、未制定安全生产制度、未制定安全操作规程、未落实安全巡查检查制度。从领导到员工安全观念淡薄，责任意识不强。公司对员工未进行任何安全生产进培训。

（2）该公司场所内未配备消防水源及设备，现有三具灭火器数量不足，管理维护不到位，员工不会操作。

（3）该公司违规搭建，占用防火间距，也未向相关部门申报及验收。

（4）该公司在未取得任何操作证的前提下，违规存放大量易燃易爆危险物品。违规使用气焊气割，在安全条件不具备的情况下使用液化石油气加工收购来的废旧泡沫。

（5）出租方西关村六队监管责任未履行到位。

（6）该公司在2013年废旧物品曾发生过一次火灾，当事人仍未吸取教训，继续违规存放，违规操作。

6防范措施

（1）大力加强安全知识宣传，特别是易燃易爆危险物品安全知识的宣传培训，提高群众消防安全意识。

（2）对所有上岗员工要进行岗前安全培训，特种行业、特殊工种要取得相應资格证书再上岗操作。

（3）加强对村级干部的消防安全宣传工作，提高村级干部的防火安全意识。

（4）积极排查类似的场所情况，按照国家有关技术标准配备相应的灭火设施。

（5）建立定期检查、巡视制度，进一步靠实责任，防止类似事件的发生。

（6）定期对使用、出租、承租的相关人员进行消防安全培训。

（7）督促此类场所积极向辖区公安消防部门申报备案验收，杜绝私搭乱建，消除先天性火灾隐患。

参考文献

[1] 刑小崇.一起居民住宅亡人火灾事故的调查分析[J]消防科学与技术，2019（07）：1047-1049.

[2] 中华人民共和国公共安全行业标准，GA839-2009，火灾现场勘验规则[S].