不同病理类型肺腺癌Ki-67表达与MSCT征象的相关性研究

严金岗 王和平 何慧 邱林 周海伟

肺癌是当前严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤之一，其死亡病例占整体癌症死亡病例的30%[1]。而肺癌的发生、发展及转移等恶性生物学行为均与癌细胞异常增殖有关。Ki-67为近年来发现的一种细胞增殖标志，可以较好反映早期细胞的增殖特性，而Ki-67表达情况通常需要手术切除后进行组织病理检测才能得知。术前肺部的多层螺旋CT（MSCT）检查可以在大体形态上反应肿瘤的生长情况，肿瘤恶性度越高，细胞增殖越快，瘤体越密实，发现时越大。笔者检测不同病理类型肺腺癌患者的Ki-67表达情况，并对Ki-67表达与MSCT征象的相关性进行分析，旨在进一步探讨MSCT对肺腺癌的评估价值，为临床肺腺癌的诊治提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 收集本院2017年1月至2018年6月胸外科住院手术患者142例，男57例，女85例，年龄32～79（61.26±9.94）岁。因呼吸道症状就诊时发现 37 例，因发热、胸痛就诊时发现35例，健康体检时发现70例；所有患者均经手术和病理检查确诊。病理诊断为原位腺癌（AIS）22例，MSCT提示为纯磨玻璃密度19例，混杂磨玻璃3例；微浸润腺癌（MIA）33例，MSCT提示为纯磨玻璃密度19例，混杂磨玻璃14例；浸润腺癌（IAC）87例，MSCT提示为纯磨玻璃密度1例，混杂磨玻璃32例，实性54例。纳入标准：（1）患者术前2周内行MSCT检查，资料完整；（2）肺内孤立结节，行肺叶或肺段切除；（3）病理诊断明确，并行Ki-67免疫组化检查。排除标准：（1）肺叶或肺段切除标本中有2处或2处以上病灶；（2）患者有其他肿瘤病史，肺部孤立结节病理诊断不明确。

1.2 检查方法 采用东芝Aquilion 64排CT机进行全肺容积扫描。嘱患者屏气，扫描范围自胸廓入口至肋膈角平面，扫描参数：电压120kV，电流200mA，螺距1.2，采用5mm有效层厚采集，以lmm层厚，1mm间隔进行图像重建，然后将容积数据输入工作站行三维重建。由2位高年资影像学主治医师在不知病理结果的前提下独立阅片，意见不一致时协商后解决。胸部CT图像观察内容包括肿瘤直径，密度（纯磨玻璃密度、混杂磨玻璃密度、实性密度），分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征。

1.3 病理诊断 按照2011年初肺腺癌新分类的要求，所有患者均手术治疗（胸腔镜下手术140例，开胸手术2例），切除标本均经中性甲醛固定，病灶全部取材，石蜡包埋、制片（直径≤1.5cm病灶整体切片，＞1.5cm病灶分两半包埋制片），常规HE染色。由2位具有高级专业技术职称的病理科医师共同诊断。

1.4 免疫组化检测 采用鼠抗人Ki-67单克隆抗体（北京中杉金桥生物公司）。操作按试剂盒说明书进行，分别设立阳性和阴性对照。Ki-67以在细胞核呈现清晰的棕黄色颗粒为阳性，按阳性细胞所占比例数分为：＜5%、5%、10%、≥20%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示。双向有序资料关联性分析采用Goodman-Kruskal Gamma方法，G值为相关系数，G＞0为正相关，G＜0为负相关，|G|越靠近1，关联强度越大。单项有序资料关联性分析采用linear-by-linear趋势χ2检验，相关性分析采用Spearman相关，r＜0.40表示弱正相关，0.40～0.70 表示中度正相关，＞0.70 表示高度正相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ki-67表达情况与AIS、MIA和IAC的相关性分析Ki-67表达呈位于细胞核中的棕黄色颗粒。AIS组Ki-67表达程度＜5%为100%（22/22）（图1-2）。MIA组Ki-67表达程度＜5%为 51.5%（17/33），表达程度 5%为45.5%（15/33），表达程度 10%为 3.0%（1/33）（图 3-4）。IAC组Ki-67表达程度＜5%为3.4%（3/87），表达程度5%为 12.6%（11/87），表达程度 10%为 33.4%（29/87），表达程度≥20%为 50.6%（44/87）（图 5-6）。结果显示随着肿瘤恶性程度的进展（AIS-MIA-IAC）与Ki-67表达程度间呈正相关（G=0.976，P＜0.01）。

图1 AIS患者MSCT检查呈纯磨玻璃密度影

图2 同一例患者Ki-67表达程度＜5%

图3 MIA患者MSCT检查呈混杂磨玻璃密度影

图4 同一例患者Ki-67表达程度5%

图5 IAC患者MSCT检查呈混杂磨玻璃密度影

图6 同一例患者Ki-67表达程度20%

2.2 Ki-67的表达与肺腺癌直径、密度的相关性 Ki-67的表达与MSCT征象具体情况见表1。经Spearman相关分析表明，Ki-67的表达与肺癌结节密度增加呈高度正相关（r=0.734，P＜0.01），即随着肿瘤密度的增加（纯磨玻璃-混杂磨玻璃-实性密度）Ki-67表达程度明显增多。Ki-67的表达与肺癌结节直径、分叶征、毛刺征均呈中度正相关（r=0.664、0.539、0.521，均 P＜0.01），与胸膜凹陷征呈弱正相关（r=0.3，P＜0.01），与肺癌结节空泡征无相关性（r=0.142，P ＞0.05）。

表1 Ki-67的表达与MSCT征象的比较

3 讨论

21世纪初世界卫生组织公布了不同类型的肺癌患病率情况，其中占首位的是肺腺癌，发生率为31.5%。目前数据显示，亚洲人群中腺癌在临床和病理分期中占到了64%[2]。肺腺癌的组织学生长方式为癌细胞沿肺泡壁生长，逐渐向周围组织浸润。故随着其病理分级的进展，肺腺癌的CT表现从癌前病变的局限性纯磨玻璃密度影，到大小和密度不断的增加[3]，最后发展为实性病变。

随着分子医学的发展，对于肺癌基因的研究越来越深入，相应的肿瘤治疗也由传统的细胞毒性药物转向针对不同基因靶点的靶向药物，从而将癌症治疗推向了一个新阶段。肺癌尤其是非小细胞肺癌（NSCLC）的靶向治疗已成为研究热点。细胞增殖失控是恶性肿瘤的特征之一，检测肿瘤细胞增殖状态对探讨肿瘤生物学特性、协助诊断、指导治疗及估计预后有重要意义。而肿瘤细胞的增殖情况可用Ki-67表达来评估[4]。郑典宝等[5]建立裸鼠人肾癌细胞移植瘤模型，向肿瘤细胞内注入pSilencer-Ki-67重组质粒，发现肿瘤体积明显缩小，为以Ki-67为靶点的肺癌基因治疗提供了新的思路。有研究发现，Ki-67最开始表达于细胞周期的G1后期，至S后期逐渐开始增加，于G2、M期达高峰，后期迅速下降，且Ki-67抗原半衰期约1h或更短，可在整个有丝分裂期被检测到，结果稳定可靠[6]。

近年来研究显示，Ki-67作为细胞增殖的标志，被国内外许多研究者证实其与肺癌的发生、发展关系密切。Ki-67高表达与肺癌的分化、临床分期及淋巴结转移密切相关。Ki-67的表达可预测肺癌的预后及指导临床决策[7]。李梦颖等[8]利用能谱CT碘基物质分析肺腺癌与Ki-67的相关性，发现能谱CT碘基物质分析在评估肿瘤增殖能上可以对Ki-67进行补充。

但目前的研究主要集中在Ki-67的表达在不同病理类型之间的差异上，对于肺腺癌范围内不同类型之间表达的差异关系至今还不是很清楚，尤其是Ki-67的表达和肺腺癌不同类型之间以及与MSCT征象之间有无相关性，至今未见明确报道。

本研究选取肺腺癌的不同病理类型与Ki-67表达情况进行分析，发现AIS组Ki-67表达程度为＜5%（100%）；MIA 组 Ki-67表达程度＜5%（51.5%）,较 AIS组明显下降，表达程度为5%（45.5%），较AIS组明显上升；IAC组Ki-67表达程度＜5%为3%，较前两组明显下降，表达程度5%为13%，表达程度10%为33%，表达程度≥20%为51%，较前两组明显上升，采用Goodman-Kruskal Gamma方法分析，G值为0.976，说明由AIS到MIA再到IAC，恶性程度的增加，Ki-67表达程度也在增加，笔者推测可能是随着肺腺癌恶性程度的增加，细胞增殖旺盛，肿瘤生长速度加快，Ki-67表达程度随之增加。

同时本研究对比肺腺癌Ki-67的表达与MSCT征象的相关性，经Spearman相关分析表明，Ki-67的表达与肺腺癌结节密度增加呈高度正相关，即随着肿瘤密度的增加（纯磨玻璃-混杂磨玻璃-实性密度）Ki-67表达程度明显增多，推测原因可能是随着Ki-67表达增加，细胞增生活跃，肿瘤内部细胞数量增加，细胞之间间隙减少，空气含量减低，因此在CT上表现为密度逐渐增加，直到成为完全实性结节。Ki-67的表达与肺癌结节直径、分叶征、毛刺征呈中度正相关，相关系数分别为0.664、0.539、0.521。推测原因可能是随着 Ki-67 表达增加，细胞增生活跃，直径增大，肿瘤开始向外膨胀，由于周围小叶间隔及血管/支气管的阻挡，出现分叶征，同时对周围组织出现浸润，出现毛刺征象。而Ki-67表达胸膜凹陷征呈弱正相关，与空泡征无相关性。分析原因可能是由于胸膜凹陷在病理上是肿瘤浸润间质，上皮细胞向肿瘤间质细胞转化移行即间质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）[9]，促进了肿瘤相关成纤维细胞增殖，肿瘤相关成纤维细胞（cancer-associated fibroblasts，CAF）产生挛缩力[10]，从而使得结节边缘出现收缩力而形成胸膜凹陷恶性征象，与肿瘤的增殖关系不密切。空泡征的病理基础是肿瘤内未被癌组织取代的含气肺组织，未闭细支气管，而Ki-67表达增加，细胞增生活跃，能够迅速填充含气肺组织，因此Ki-67的表达与空泡征无相关性。

综上所述，不同病理类型肺腺癌Ki-67表达不同，随着肿瘤恶性程度的增加，Ki-67表达逐渐增加；同时肺腺癌的MSCT征象与Ki-67表达有一定关系，肿块直径越大，密度越高，分叶及毛刺越明显，越能提示肿瘤组织中Ki-67高表达。因此，应用无创的MSCT检查即可间接反映肺腺癌的增殖活性，从而为肿瘤的早期诊断、靶向治疗及其预后判断都有很高价值。