慢性病患者和配偶二元应对理论的研究进展

于玲玲，李春玉，唐琳熙，张彩元，陈琦琦

(延边大学 护理学院，吉林 延吉 133002)

伴随人均寿命的延长以及生育率的降低，致使我国人口老龄化程度日益加深，由此导致我国居民慢性病的数量逐年递增。研究[1]显示，约80%的老人都患有2种以上的慢性病。慢性病的诊断及长期治疗不仅给患者身心健康带来了深远的影响，同时也给整个家庭带来了巨大的压力[2]。配偶作为患者的主要照顾者，在承担治疗决策、促进患者康复方面起着至关重要的作用[3]。相关研究[4-6]指出，慢性病患者和配偶之间的二元应对不仅可以促进患者的身心健康，还可以减轻配偶的照顾负担，从而提升双方的生活质量。随着人们对夫妻应对压力观点的转变，学者们开始将压力源(如慢性病)的观点转变为不仅影响患者一个人，而是将夫妻两者同时影响[7]。这种二元视角为人们对夫妻如何应对慢性病等重要压力事件提供了全新见解。故本综述就支持慢性病患者和配偶二元应对研究的相关理论进行总结，以期为我国护理领域积极开展“以夫妻为中心”的慢性病二元护理干预研究提供理论参考。

1 慢性病患者和配偶二元应对相关理论

1.1 一致性模型(the congruence model，CM) 该模型是于1985年由Barbarin等[8]开发，主要关注患者和配偶之间以问题或以情绪为中心的个人应对策略之间的一致性或不一致性程度，即患者和配偶之间应对反应的协调程度和相互支持程度。一致性模型包括相似性和互补性两种应对策略，即夫妻双方都可以使用以情绪或以问题为中心的应对策略，也可以是一个伴侣使用以情绪为中心而另一个伴侣使用以问题为中心的应对策略。Helgeson等[9]研究表明，当患者和配偶之间的应对策略相似时，他们的应对效果是协调和相互促进的，反之则会产生不良的心理、社会结果。虽然该模型认为夫妻双方的应对策略是相互关联的，但该模型仍然强调应对是一种个体现象，而不是夫妻双方为应对共同压力或伴侣对另一方压力的应对反应而采取的联合策略。也就是说一致性模型其独特之处在于主要是通过检查个体应对策略对夫妻功能的影响。该模型主要适用于在实际应对压力时配偶支持度较高的伴侣中。

1.2 关系聚焦模型(the relationship-focused model，RFM) 该模型是于1986年由Coyne等[10]提出，他们是首次提出除了考虑以情绪或问题为中心的个人应对策略之外，还强调以关系为中心的应对策略，即“当夫妻双方经历压力事件(如慢性病)时，他们寻求应对策略，不仅用于管理自己的个人压力而且还将其用于维持夫妻之间的良好关系”。Coyne和他的同事定义了三种以关系为中心的应对策略，即积极参与、保护性缓冲和过度保护。1996年，O’Brien等[11]在此基础之上又进一步补充了积极和消极两种应对策略：积极应对策略包括共情、提供支持和妥协；消极应对策略包括退出和敌意。在这两种策略中O’Brien等特别强调使用以“共情”为重点的应对策略，即“一方试图探索另一方的情感体验，并以一种支持和关心的方式进行行为反应”。因此，该模型主要适用于自我效能较高、关系满意度较高的夫妻中，同时也强调配偶的共情理解在促进患者康复以及减轻夫妻双方负面情绪中的重要作用。

1.3 共同应对模型(the communal coping model，CCM) 该模型是于1998年由Lyons等[12]提出并将其理解为“伴侣双方中的一个人将压力源(如慢性病)视为‘我们的问题’并采取协作应对的过程”。该理论强调伴侣双方的相互应对涉及三个组成部分。首先，关系中至少有一个人相信联合应对对于处理压力是有益的。其次，相互应对过程需要彼此分享压力经验。最后，双方合作制定策略以应对压力源。共同应对模型注重患者和配偶在面对共同压力时感知，沟通和应对对处理压力的益处[13]。不同于下文提到的系统-交易模型和发展-情境应对模型所关注的共同和协作应对策略，Rentscher[14]认为,共同应对模型强调了患者和配偶评估个体压力因素(如慢性病)作为“共同问题”或“我们的问题”的程度。因此，在夫妻慢性病的背景下研究共同应对时，护理人员可同时对患者和配偶进行评估，制定二元护理目标，促进双方协作应对压力的能力，进而提高患者、配偶以及整个家庭的生活质量。

1.4 系统-交易模型(the systemic-transactional model，STM) 该模型是于1995年由Bodenmann[15]提出，在该模型中Bodenmann将二元压力概念化为总是涉及伴侣双方的压力事件或遭遇，要么是压力事件对伴侣双方的共同影响，要么是间接的当压力源最初可能与一个伴侣有关，但出现以下三种情况即：(1)当压力累积时；(2)当压力严重且长期时；(3)当压力超过个人应对资源时或个人应对策略功能失调时；压力就会扩散到关系中进而影响到另一个伴侣。在系统-交易模型中，Bodenmann将二元应对概念化为一个涉及夫妻共同评估压力和应对的互惠系统。Bodenmann指出，在该理论中伴侣双方对压力源(如慢性病)的反应过程是一个循环的过程，并且是通过压力沟通触发这一过程。其中，伴侣A通过语言或非语言形式向另一个伴侣B传达他/她的压力体验；而另一个伴侣B对这些压力信号进行感知、编码和评估，并以积极或消极应对策略回应压力的伴侣A。有研究[16-17]指出，该理论中的二元应对有两种功能：首先，它可以降低患者和配偶双方的总体压力水平；其次，它能够促进夫妻内部的团结、信任和亲密感。

系统-交易模型将二元应对分为积极和消极2个维度，积极维度包括压力沟通、支持、委托和共同应对，消极维度包括敌对、矛盾和表面应对。Staff等[18]研究表明，积极应对被认为可以为面对压力的伴侣恢复一定程度的动态平衡，而消极应对则会减弱伴侣对压力源的调整；同时系统-交易模型是突出将压力沟通作为二元应对维度的模型之一。因此，在将该理论应用到慢性病患者和配偶中时，医护人员应鼓励患者和配偶间多进行自我表露，让患者和配偶同时了解彼此的压力，并有效指导患者和配偶采取积极应对，避免消极应对，以强化夫妻双方共同努力战胜疾病的重要性，从而提高患者和配偶双方的生活质量，改善双方的健康结局。

1.5 关系文化应对模型(the relational-cultural coping model，RCCM) 该模型是于2007年由Kayser等[19]提出，该模型概念化的二元应对侧重于在癌症经历的每一个阶段(如诊断、治疗和治疗结束后)所遇到的多重压力源。该模型不仅关注夫妻的应对策略，还关注影响这些策略的因素。在关系方面，关系文化应对模型提出了三个关系因素分别为：关系意识、真实性和相互性，他们处于二元应对的核心地位，并影响夫妻从最初的压力评估到压力管理的整个过程[20]。在文化方面，Kayser等[21]认为文化在塑造夫妻适应压力情境的方式中同样起着重要作用，与亚洲国家的夫妻相比西方国家的夫妻可以开放的谈论疾病,因而更易采取支持和共同应对策略，而亚洲国家的夫妻由于受集体主义影响更易采取保护性缓冲的应对策略，重视非语言的支持。关系文化应对模型是第一个试图从关系和文化的视角下研究影响夫妻压力和应对过程的二元应对模型，提示癌症等慢性病相关研究中要充分考虑研究对象所处的地域、民族及文化背景，以制定出适合我国夫妻应对慢性疾病的二元护理干预方法。

1.6 发展-情境应对模型(the developmental contextual coping model，DCCM) 该模型是于2007年由Berg等[22]专门针对夫妻应对慢性疾病而开发的。发展-情境应对模型强调在实际应对策略之前压力评估的重要性，包括对应对策略和应对情况所需资源进行评估；其中夫妻对慢性病的评估和应对会随着时间的推移而发生不同变化并且是双向影响的过程。Badr等[23]认为，发展-情境应对模型还强调发展和背景因素在评估压力源和应对反应中的作用。在发展方面，该理论认为应对疾病会随着时间的推移在疾病和生命周期的不同阶段而发生不同变化。在背景因素方面，该模型强调了背景因素(如文化、性别、婚姻质量和慢性病的需求等)在夫妻应对慢性病过程中的作用。发展-情境应对模型概念化的二元应对策略从参与不足到过度参与，共包括4个维度，即不参与、支持、协作和控制[24]。发展-情境应对模型的独特之处在于其认为夫妇的应对策略会因疾病和生命周期的不同阶段而异；但鉴于患者和配偶在共同应对压力的同时，也有其各自独特的压力源，而该应对模型并未直接解决个体应对和二元应对的相互关系。

2 二元应对相关理论模型的比较

在上文所提到的六种模型中：(1)一致性模型与关系聚焦模型之间的差异主要体现在夫妻间应对压力的侧重点不同，一致性模型侧重于夫妻间所采取应对策略的一致性程度是否能减轻夫妻双方自身的压力，而关系聚焦模型则强调夫妻一方使用那些应对策略以帮助另一方应对压力。(2)共同应对模型与关系聚焦模型之间的差异主要为在面对压力时夫妻双方是否共同应对压力，而关系聚焦模型并不包括夫妻双方共同应对压力。(3)系统-交易模型与关系聚焦模型之间的相似性为两模型均将二元应对分为积极和消极两种应对策略，都认为积极应对策略会减轻夫妻双方的压力，而消极应对策略会减弱夫妻双方对压力的调整。(4)与关系聚焦模型和共同应对模型相比，系统-交易模型提供了一个更广泛的框架，既包括每个伴侣在应对压力方面做出的努力，也包括伴侣双方在遇到压力时共同应对的问题。(5)关系文化应对模型与系统-交易模型之间的差异主要体现在应对压力的范围不同，关系文化应对模型主要通过增加关系和文化成分来扩展系统-交易模型，且主要应用于夫妻在应对癌症的每个阶段时所遇到的压力。(6)发展-情境应对模型与系统-交易模型之间的相似性为两模型均强调了支持应对在夫妻应对压力时的重要作用，但与之不同的是发展-情境应对模型重点强调了夫妻可以随着时间的推移做出不同的应对反应，即使在处理相同的压力源时也是如此。因此，在慢性疾病的背景下研究夫妻二元应对时，主要有以下两种方法。一是关注夫妻关系中个人应对策略之间的匹配程度，以及这些策略的相互作用是否对每个伴侣及其关系都是有益的，此种方法主要体现在一致性模型中。另一种方法是超越个人应对策略，专注于一个伴侣如何帮助另一个伴侣应对压力以及共同应对的过程，主要体现在关系聚焦模型、共同应对模型、系统-交易模型、关系文化应对模型和发展情境应对模型上。因此，研究者可根据研究对象的特点和不同研究目的选择合适的模型。六种理论模型的比较见表1。

表1 二元应对相关理论模型的比较

3 小结

慢性病患者和配偶二元应对相关理论的大部分观点都是将压力和应对视为夫妻间相互依存和相互关联的过程，认为消极的二元应对形式会对个人健康及夫妻关系带来不利的影响。但每种理论都对慢性病患者和配偶的二元应对概念化及应对策略提出了其独特的见解。因此，在将二元应对理论应用到慢性病患者和配偶的研究和实际疾病控制和管理工作中时，医护人员应准确评估并合理使用这些理论模型，以制定有效的“以夫妻为中心”的慢性病二元应对护理干预措施，其重点在于将患者和配偶视为一个整体，不仅要注重提高患者个人的应对技能，还要注重夫妻之间二元应对技能的提高，这对促进患者康复，减轻照顾负担，提高患者和配偶双方的身心健康及生活质量具有重要的意义。