择期植入动脉支架治疗机械取栓后颅内靶血管残余重度狭窄

马 圆，李沛城，陈 珑，刘一之，李 波，袁 晨，史慧娟

(苏州大学附属第一医院介入科，江苏 苏州 215006)

对于急性大血管闭塞缺血性脑卒中，机械取栓术可早期开通闭塞血管，改善患者临床症状[1-2]。文献[3]报道，机械取栓术后约45%患者靶血管存在残余狭窄，即便如此，若术后15～30 min再次造影示靶血管能维持血流，即改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cerebral infarction， mTICI)≥2b(即闭塞血管成功复流)，则认为取栓成功[4]。但是，对于存在颅内大血管重度狭窄(≥70%)的脑卒中患者而言，即使在积极药物治疗下，1年内因该血管病变而再发卒中的概率仍高达12%[5]；同时，16.2%已成功开通血管在取栓术后3个月内仍会再次闭塞[6]。因此，对于成功复流后颅内靶血管残余重度狭窄患者，应考虑给予积极的支架治疗，而对于植入支架时机目前尚无统一认识。本研究对4例取栓成功后颅内靶血管残余重度狭窄患者择期植入动脉支架，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2018年4月于苏州大学附属第一医院成功机械取栓后对颅内靶血管残余重度狭窄择期植入动脉支架的4例患者(表1)。纳入标准[5]：①取栓术后 72 h内颅脑平扫MRI示无大面积急性脑梗死(梗死脑组织长径<5 cm)；若取栓后存在大面积急性脑梗死，则至少等待3周，且复查MRI提示脑梗死已过急性期；②取栓后改良Rankin评分(modified Rankin scale， mRS)≤2；③残余狭窄≥70%。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artis Zeego或Toshiba INFX-8000V DSA机为介入引导设备。根据闭塞靶血管部位选择适当型号Solitaire支架行取栓治疗(Medtronic， Minneapolis， USA， 6 mm×30 mm或 4 mm×20 mm)。取栓成功后等待15～30 min，造影确认靶血管血流mTICI≥2b。取栓后24 h内复查CT排除颅内出血后，给予抗血小板治疗(阿司匹林 100 mg/d)[7]。参照华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄随机对照研究(Warfarin-Aspirin symptomatic intracranial disease， WASID)标准[8]测量靶血管残余狭窄程度。于取栓术后72 h内行颅脑MR平扫，根据脑梗死面积及神经功能恢复情况选择植入动脉支架时机。支架植入术前连续3天口服双重抗血小板药物(阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d)，待血栓弹力图提示抗血小板治疗效果达标[9]后，于全麻下行支架植入术。首先建立稳定通道，经微导丝输送球囊导管至狭窄段行球囊扩张成形术，根据术中情况选择球囊大小，决定扩张次数。而后经微导丝输送支架至狭窄段，准确定位后缓慢释放。术后复查CT排除颅内出血，口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d持续至术后3个月，而后单服阿司匹林100 mg/d[10]。

2 结果

4例患者中，基底动脉闭塞、右侧椎动脉闭塞、左侧颈内动脉闭塞及右侧大脑中动脉闭塞各1例。取栓术前造影均提示靶血管闭塞、无前向血流(mTICI=0)，取栓术中均无明显并发症，取栓术后闭塞血管均成功复流(mTICI≥2b)，靶血管均残余≥70%重度狭窄，但均可维持稳定前向血流。

病例1(图1)及病例3术后72 h内MRI示脑梗死面积小且神经功能恢复良好，分别于取栓术后12天和4天植入支架。病例2(图2)及病例4取栓术后72 h内MRI示脑梗死面积较大，分别于取栓术后48天和27天植入支架。术中释放支架后血流均通畅，管壁光滑，未见并发症。4例患者术后90天mRS≤2；末次随访显示支架位置均良好，血管通畅。

3 讨论

本组4例取栓成功后靶血管残余重度狭窄择期植入支架患者均获得良好结果(术后90天mRS≤2)，末次随访中4例支架位置良好，血流通畅，提示取栓术中观察复流血管可维持有效血流(mTICI≥2b)、即取栓成功时，虽然病变血管仍残余重度狭窄，但不必急于植入支架，而应根据取栓后脑梗死面积及神经功能恢复情况择期进行支架植入术。值得注意的是，择期植入支架治疗取栓成功后靶血管残余重度狭窄与取栓不成功、术中行补救性急诊支架植入术并非同一概念，后者指多次取栓失败、闭塞血管无法有效复流而进行补救性支架植入，是在机械取栓不成功时采取的弥补性急救措施，可增加闭塞血管的复流成功率[11-12]；本组讨论的择期植入支架目的在于治疗取栓成功后、即已成功复流并能稳定维持前向血流的靶血管残余重度狭窄。

表1 4例患者相关资料

注：ASPECTS：Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta stroke program early CT score)；NIHSS：国立卫生研究院卒中评分(National Institute of Health stroke scale)

急性缺血性脑卒中患者早期接受腔内治疗后出血转化风险约22%～29%[13]，取栓后90天临床有效率(mRS≤2分)仅为46%(32.6%～71.4%)[1]，提示即使取栓术取得技术成功，术后仍有部分患者存在较大面积脑梗死及较严重神经功能损伤，此时再对取栓后残余重度狭窄的靶血管行急诊支架植入，可能进一步加重缺血再灌注损伤，而支架植入后所必须的双重抗血小板治疗也会增加大面积急性脑梗死患者出血转化风险[14]，一旦发生症状性出血，将使治疗陷入两难境地。本研究根据取栓后脑梗死面积及神经功能情况，对取栓成功后可维持血流的靶血管重度狭窄择期植入支架，具有如下优点：①可更合理地规划治疗时机，取栓术后若患者存在较严重神经功能损伤及较大面积脑梗死，可待其度过此次缺血性卒中急性期后再择期行支架植入术，以降低过早行支架植入可能带来的再灌注损伤及出血转化风险[15]；若神经功能损伤程度较轻，脑梗死面积较小，可在充分给予抗血小板药物治疗的前提下尽早行动脉支架植入术，以降低病变血管再次闭塞的风险；②可更加合理地选择相对安全的抗血小板治疗方案，急性脑梗死的梗死面积与出血转化风险密切相关[16]，若取栓后已发生大面积脑梗死，急诊支架植入术中经静脉泵入Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及术后双重抗血小板治疗可能进一步增加出血转化风险[17]；本组对取栓后MRI提示存在较大面积急性脑梗死者仅予常规单抗血小板治疗，待复查MRI提示原大面积脑梗死已度过急性期后方启动支架植入术前双重抗血小板治疗，以降低出血转化风险；若脑梗死面积较小，则可尽早启动口服双重抗血小板治疗，之后行动脉支架植入术。同时，相对于取栓后即刻行急诊支架植入术，择期行动脉支架植入术使患者有较充足的口服抗血小板药物时间，通过血栓弹力图检测抗血小板药物效果，并根据检查结果调整抗血小板方案，可使抗血小板药物达到有效药物浓度，从而更安全、有效地预防支架内血栓形成[10]。

本组为回顾性研究，缺乏与成功取栓后残余重度狭窄同期急诊支架植入的对照研究，且样本量小，降低了证据水平；此外，在急诊取栓与后续动脉支架植入术两次手术间期，理论上残余重度狭窄的靶血管有再次闭塞可能，但本组4例患者均未出现这种情况，需更多样本进一步观察。

综上所述，对急性缺血性脑卒中成功机械取栓后靶血管残余重度狭窄患者，在可维持前向血流的情况下，根据取栓后脑梗死面积及神经功能恢复情况择期行动脉支架植入术，是可供选择的、相对安全有效的治疗方案。