支气管动脉栓塞预防支气管镜热消融治疗中央型肺癌术中出血

刘 鑫，杨敏玲，高 龙，李 雷，冯对平

(1.山西医科大学医学影像学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院肿瘤与血管介入科，山西 太原 030001)

肺癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康，早期患者无明显临床表现，确诊时常已进展到晚期，难以根治[1]。中央型肺癌位于气管支气管内，可致气道狭窄及阻塞，严重影响患者生活质量。支气管镜热消融(bronchoscopy thermal ablation， BTA)能够有效清除肿瘤，迅速恢复气道畅通[2]，但存在一定风险及并发症，术中出血多见，出血量较大时影响BTA顺利进行，甚至威胁患者生命安全。近年来，支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization， BAE)在治疗各种原因所致气道出血中的应用日趋增多，为预防BTA术中出血提供了新思路。本研究观察BAE用于预防BTA治疗中央型肺癌术中出血的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2019年9月于山西医科大学第一医院接受BTA的49例中央型肺癌致气道狭窄患者，男45例，女4例，年龄45～77岁，平均(61.6±7.2)岁；病灶位于左肺22例，右肺27例；鳞状细胞癌(简称鳞癌)37例，腺癌6例，小细胞癌6例；依据第8版国际肺癌TNM分期标准，Ⅰ期2例、Ⅱ期13例、Ⅲ期29例、Ⅳ期5例。纳入标准：①符合《中华医学会肺癌临床诊疗指南》(2018版)[3]中关于肺癌的临床诊断标准；②存在外科治疗禁忌证或因其他原因不能接受外科治疗；③临床资料完整；④肿瘤较大，已突入气道管腔内，部分或全部堵塞气道，致患者出现气道阻塞症状如气促等；⑤术前接受支气管镜下活检，发现病灶极易出血，CTA显示病灶血供丰富。排除标准：①合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能异常；②存在不可纠正的凝血机制障碍；③碘对比剂过敏或存在血管内插管禁忌证；④存在全身麻醉禁忌证。

BTA术前由至少2名副主任医师结合患者症状、胸部CT及气管镜检查结果等综合评估肿瘤血供，判断BTA术中大量出血可能，并向患者充分说明BAE及BTA的目的和风险，依照患者及其家属意愿决定术前是否行BAE。根据治疗方法将患者分为2组：A组25例，单纯接受BTA；B组24例，BTA术前接受BAE。

1.2 仪器与方法

1.2.1 BAE操作流程 采用Philips Allura Xper FD20 DSA机为引导设备进行BAE操作。嘱患者仰卧，以2%利多卡因5 ml进行局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F导管鞘，在透视下将4F或5F眼镜蛇导管或胃左动脉导管送至气管隆突水平，上下移动寻找各支气管动脉开口。找到责任动脉并造影证实后，以同轴导管技术将微导管送入适当位置后固定导管头端，注入560～710 μm明胶海绵颗粒作为栓塞剂，若肿瘤供血动脉管径较大，则选用>710～1 000 μm明胶海绵颗粒，待供血动脉铸形后停止注射。造影证实栓塞满意后撤出导管及导管鞘，进行压迫止血及加压包扎，并嘱患者术后右下肢伸直制动24 h。

1.2.2 BTA操作流程 若BAE后未出现明显栓塞后综合征等并发症，则于术后1天行BTA。嘱患者仰卧，于其肩下垫枕，进行全身麻醉；待麻醉诱导成功且肌肉松弛后以直接喉镜插入硬质支气管镜，并连接麻醉呼吸机，术中密切监测患者心电图、血压及血氧饱和度等。利用硬质支气管镜后端的操作孔与纤维支气管镜进行联合操作。根据病灶实际情况选择单一或联合应用氩等离子体凝固(argon plasma coagulation， APC)、电凝等治疗方法。如病灶部位渗血，可用冰生理盐水或血凝酶局部注射。术后予雾化、抗感染等对症处理。

BTA过程中观察是否出血并评估出血量，出血量<20 ml为少量出血，20～100 ml为中量出血，大量出血为出血量>100 ml或24 h内出血量>300 ml(包括支气管镜下吸引的血量)[4]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，以独立样本t检验比较2组患者年龄，χ2检验比较2组性别、病灶位置、病理类型、临床分期及BTA术中出血率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组间患者性别、年龄、病灶位置、病理类型及临床分期差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

A组25例中，16例成功完成BTA，术中9例(9/25，36.00%)少量出血、7例(7/25，28.00%)中量出血，9例(8/25，32.00%)由于大量出血而被迫终止BTA。B组24例均成功完成BAE，其中22例成功完成BTA(图1)，BTA术中18例(18/24，75.00%)少量出血、4例(4/24，16.67%)中量出血，2例(2/24，8.33%)由于大量出血而终止BTA。2组BTA术中出血总体比较差异有统计学意义(χ2=8.26，P=0.02)，且B组大量出血率低于A组(χ2=5.38，P=0.02)。

2组BTA术中大量出血患者术后出现咳嗽、咳血痰，经积极止血、雾化、抗感染处理后1～3天症状消失；少、中量出血患者术后仅出现轻微咳嗽，术后1天内症状消失。B组3例BAE术后出现低热，予退热对症治疗后均好转；1例解除加压包扎后腹股沟穿刺处出现黑紫色瘀斑，局部热敷5天后瘀斑基本消退。2组均未出现明显栓塞后综合征，亦未并发严重不良反应。

3 讨论

随着介入放射学的发展及精准医学概念的提出，经皮血管内介入治疗逐渐应用于临床，具有微创、疗效确切且并发症少等优点，BAE是其中的经典代表。BAE治疗各种原因所致大咯血效果肯定，现已成为治疗内科治疗失败的大咯血的首选方法[5]。张芨等[6]提出在BAE治疗过程中应注意病变血管的复杂性，避免漏栓和误栓。既往BAE中误栓脊髓动脉引起瘫痪为其严重并发症[7]，但随着介入器材及栓塞材料的不断更新，术中通过微导管超选择栓塞责任血管已使误栓等并发症的发生率显著降低。

表1 2组患者一般资料比较

图1 患者男，55岁，肺癌，间断咳嗽伴气短半月余，BAE联合BTA治疗 A.增强CT示右肺支气管内占位(箭)； B.病理示鳞癌(HE，×40)； C.BAE术前DSA示右肺门处异常显影； D.BAE术后再次造影见异常显影消失，栓塞满意； E.BTA术前支气管镜下见突入支气管内的病变组织； F.BTA术后突入支气管内的病变组织基本消失，术野清晰，未见明显出血

气管支气管恶性肿瘤发病较为隐匿，确诊时多已失去外科切除机会。BTA用于治疗此类患者可迅速缓解因气道狭窄所致各种呼吸道不适症状，改善患者生存质量。目前BTA主要包括APC及高频电刀技术。APC利用高频高压电将氩气流电离为氩离子，再利用单极技术使电流从高频输出电极流向病变组织，通过非直接接触方式将电流集中到一点，而后通过热效应作用使局部病变组织失去活性；其强大的干燥作用可使病变组织发生挛缩，从而达到较好的治疗效果[8]。APC术中产生烟雾较少，术中视野较清晰，探头不与病灶直接接触，可有效避免探头与组织发生粘连，同时亦可避免穿孔等[9]。目前APC主要用于介入治疗气管、支气管腔内病灶[10-11]。高频电刀技术是另一种热消融技术，主要利用密度较高的高频电流将电能转化为热能，对肿瘤进行电切及电凝处理[12]。高频电刀能够有效清除肿瘤，缓解气道阻塞症状。高频电刀技术与APC技术相结合，能够充分发挥其优势。

但BTA为有创性操作，存在出血风险，处理不当可能引起窒息、失血性休克，甚至危及生命[13]；其出血风险可能与肿瘤位置、大小、血供等有关。支气管镜活检操作引起病灶出血的概率较大[14]。王赛斌等[15]分析经支气管镜活检中不同支气管腔内位置中央型肺癌诱发出血的风险，认为不同位置肺癌诱发出血的风险存在差异，活检中位于中央气道的肺癌较位于外周气道的肺癌更易并发出血。本研究对所有病例均于BTA术前行支气管镜下活检，操作中发现病灶极易出血，且CTA显示病灶血供丰富，故结合患者及家属意愿决定是否于BTA术前行BAE，并分析BTA术前行BAE对术中出血的影响。

本研究中B组BTA术中出血少于A组，且术中大量出血率亦显著低于A组。BTA术中发生大出血的主要原因包括肿瘤位于段以上气道，且血供异常丰富，有创操作时极易损伤肿瘤供血血管；而术者经验及术中配合也可能产生一定影响。B组虽已在BTA术前行BAE，但BTA术中仍有2例出现大量出血，可能是BAE术中未能充分寻找肿瘤供血动脉并予以栓塞，或肿瘤供血动脉过于扭曲，使微导管无法达到责任血管并充分栓塞所致。

本研究的不足：①样本量较小，有待加大样本进一步观察；②手术效果及并发症等受术者操作技术因素影响，可能使结果产生偏倚。

综上所述，对中央型肺癌患者于BTA术前行BAE安全可行，并能明显降低BTA术中大量出血风险。