再灌注心律失常对心肌梗死患者远期预后的影响

李文章（通讯作者） 王秋林 吴奇 冯凯歌 杨怡 王丹 王沛坚

（1 成都医学院第一附属医院心血管内科 四川 成都 610500）

（2 衰老与血管稳态四川省高等学校重点实验室 四川 成都 610500）

再灌注心律失常为心肌缺血后冠状动脉再通，恢复心肌灌注所致的心律失常，急性ST 段抬高型心肌梗死时冠状动脉血栓急性堵塞，在发病三十分钟至数小时内，经PCI 治疗可直接开通梗死相关动脉，于三十分钟内可出现各种心律失常，常见室性早搏，加速性室性自主心律，一般不引起血液动力学的改变，不需要抗心律失常药物的治疗，但要观察生命体征的平稳，治疗原发病，再灌注心律失常会自行缓解[1,2]。急诊PCI 是心肌梗死患者的常规再灌注治疗方案，但临床上对急诊PCI 治疗引起的心律失常导致的远期预后评价不一，尚缺乏统一观点[3]。为探讨再灌注心律失常对心肌梗死患者远期预后的影响，将我院140 例患者进行临床观察，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年10 月—2018 年3 月入院的140 例ST 段抬高型心肌梗死并进行急诊PCI 再灌注治疗患者按是否在再灌注治疗出现心律失常分为两组，观察组109 例，为再灌注出现心律失常患者；对照组31 例，为再灌注没有出现心律失常患者。其中纳入标准：（1）家属签署知情同意书后入组的患者，且经过医院伦理委员会批准；（2）满足《内科学》[4]人民卫生出版社第九版诊断标准患者；（3）经心电图、冠状动脉造影确诊患者等。同时排除[5]：（1）进行再灌注治疗前已经出现自发的心律失常或不能确定为自发再灌注治疗后或严重缺血所致的心律失常；（2）因心源性休克、心绞痛不能缓解及恶性心律失常等原因使急诊再灌注治疗推迟至 12 ～36h 的患者；（3）合并其他严重躯体疾病患者等。其中，观察组男50 例，女59 例，年龄29 ～65 岁，平均（50.5±10.6）岁，病程2 ～16h，平均（7.2±1.4）h；对照组男20 例，女11 例，年龄30 ～66 岁，平均（50.9±11.4）岁，病程1.9 ～14h，平均（7.4±2.2）h。两组患者性别、年龄与病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。同时两组患者的血压、血脂和血糖水平也控制在正常范围内，均有一级亲属心肌梗死病史。

1.2 方法

凡符合纳入标准患者于发病后12h 内进行冠脉造影，经桡动脉或股动脉进行冠脉造影检查以明确具体梗死部位，再对梗死相关血管进行急诊PCI 治疗。在患者手术过程中，应进行严密的心电监控以及血压监测，及时发现是否出现心律失常然后进行相应的处理，并记录分组。PCI 治疗后所有患者冠状动脉血流均符合再通标准。在患者出院前检查超声心动图，并于1 年后对患者进行随访。通过分析对比两组患者出院前及出院后1 年的临床数据(左心室射血分数、心肌梗死复发率和病死率)，评价两组患者预后的差别。

1.3 观察指标[6]

观察PCI 术中严重再灌注心律失常的发生情况：(1)缓慢性心律失常：窦性心动过缓；窦性停搏；房室传导阻滞；(2)快速心律失常：室性期前收缩；室性心动过速（加速性室性自主心律、阵发性室性心动过速）；心室颤动。

1.3 检测方法

出院1 年后病死率及心肌梗死复发率通过跟患者及其家属的电话随访统计出；出院1 年后左心室射血率根据病人复查心脏彩超及动态心电图结果统计出。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS19.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者出院前及出院1 年后左心室射血分数比较

观察组患者出院前左心室射血分数比较与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组患者出院1 年后左心室射血分数（62±9）显著高于对照组（48±8），两组数据差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者出院前及出院1 年后左室射血分数比较（±s）

表1 两组患者出院前及出院1 年后左室射血分数比较（±s）

出院1 年后患者左室射血分数（%）观察组 109 57±10 62±9对照组 31 58±8 48±8 t 0.579 7.822＞0.05 ＜0.05 P组别 n 出院前患者左室射血分数（%）

2.2 两组患者出院1 年后心肌梗死复发率和病死率比较

观察组出院1 年后心肌梗死复发率为4.59%、病死率为1.83%，显著低于对照组的19.35%和9.68%，两组数据差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者出院1 年后心肌梗死率和病死率比较

3.讨论

据最新流行病学资料显示，急性心肌梗死是我国最常见的中老年心血管疾病之一，好发于40 岁以上人群。急性心肌梗死可引发心前区头疼、呼吸急迫，严重者甚至可以导致患者心壁破裂死亡，是造成患者生活质量下降的主要原因之一，因此需要及时治疗[7]。在过去的几十年里，在对其认识及防治方面取得了重大进展，尤其是再灌注治疗的兴起，使其病死率明显下降，但在住院病死率仍然高达20.1%。因此，冠心病的一级预防、AMI 高危人群的筛选、AMI 患者的危险分层、治疗方案的优化仍是目前研究的重点[8]。

对于急性心肌梗死的患者，要及时住院、卧床休息，并再灌注治疗，包括：（1）急性期可选用急诊PCI 治疗，这种方法可在影像学的帮助下迅速开通梗死血管，改善心肌灌注，效果较好。对降低急性心肌梗死病死率有很好的帮助；（2）溶栓治疗，急性期采用rt-pa，尿激酶，链激酶等药物可开通血管，但成功率相对较低，溶栓后还应及时行补救PCI 治疗。如果伴有心律失常的，还需要抗心律失常治疗[9]。对于陈旧性心肌梗死，主要是根据现在症状，决定治疗的方法，但是都需要使用抗栓药物、改善循环、降脂的药物治疗。

急性心肌梗死的再灌注治疗可以直接开通梗死相关动脉，及时给濒死心肌供氧，是目前急性心肌梗死最常用、最有效的治疗方法之一。再灌注治疗常导致心律失常，它是再灌注治疗的并发症，既是挽救了可逆性、损伤心肌的敏感指标，其发生率约为77.9%，以室性，自主心率最常见。具有特异性，也可以出现室性的早搏，室性心动过速与心室颤动。再灌注治疗常常为一过性或自限性，但有时也会出现心脏猝死等意外。直接影响到急性心肌梗死的远期预后。再灌注性心律失常的发生与再灌注前缺血的程度、范围和持续时间有关,心肌缺血造成的损伤越重心率失常的发生率就越高。这是因为严重而持久的缺血使组织细胞出现不可逆的损伤,导致心肌细胞电生理的不均衡和不稳定性,而再灌注的损伤又使心肌细胞的胞内外电解质的失衡加剧,故再灌注性心律失常多发生在溶栓治疗后的几小时之内，直接影响到急性心肌梗死的远期预后[10]。有文献报道[11]再灌注性心律失常出现提示溶栓成功、缺血心肌血运重建,病人预后乐观。本观察对象为急诊PCI治疗后出现的再灌注心律失常，为了分析的准确性，排除自发的再灌注心律失常的干扰。选取分析的140 例急性ST 段抬高型心肌梗死并行急诊PCI 治疗后的患者，有109 例出现了急诊PCI 治疗后的再灌注心律失常，发生率为77.9%

结果显示，观察组患者出院1 年后左室射血分数组间比较均显著性高于对照组；出院1 年后心肌梗死复发率与病死率组间比较均显著性低于对照组。这是因为再灌注心律失常代表心肌没有完全死亡，常提示溶栓成功，缺血心肌恢复血运。可以看出，再灌注心律失常对心肌梗死远期预后的影响可明显降低患者病死率及心律失常复发率，对远期恢复左心室射血分数效果明显，提高治疗效果，有利于急性ST 段提高型心肌梗死患者的预后。综上所述，再灌注心律失常对心肌梗死远期预后的影响显著，可能是评价心肌损伤程度及患者预后的指标。