从规范化到精准化：胃癌手术治疗的发展

陈健

【中图分类号】 R192.3        【文献标识码】B     【文章编号】2095-6851（2020）06-001-01

根据全球对于所有恶性肿瘤给人们造成身体健康的影响排位来看，胃癌占其发病率的第5位，死亡率也高居第3位。专家和学者们都加深了对于胃癌恶性肿瘤的诊断和治疗研究，近几十年来也不断推出了更加先进且有效的胃癌治疗方法，其手术模式也发生了巨大改变。在所有胃癌患者当中，大约有70%都居住于发展中国家，所以对于最大的发展中国家—中国而言，则需要不懈的努力才可以给广大胃癌患者带来光明前景。

一、关于胃癌的手术治疗方式

目前在所有对于胃癌患者所提供的临床治疗方式当中，手术治疗是唯一能够彻底根治未来的治疗方式，同时也是治疗胃癌的基础。随着近些年来外科治疗医生累积的胃癌患者治疗经验和各种外科手术操作器械的不断升级，也创新出了多样化的治疗胃癌的外科手术方式和技巧。在胃癌手术不断变革的早期，仍然存在一些专业化的争议，例如关于淋巴结清扫范围和手术切除范围的讨论。但随着越来越多的专家学者加入其话题的讨论当中，各项研究结果也逐渐浮出水面，权威研究结果的发布使热点讨论话题在全球范围内逐渐达成了统一的共识。

（1）关于淋巴结清扫范围。

最早对于胃癌淋巴结进行定义的是日本胃癌协会，率先定义了3站淋巴结，并根据手术过程当中淋巴结清扫范围的差异，定义了相对应的手术名称。随着研究的不断深入，9年前日本胃癌学会又对于胃癌根治手术当中淋巴结清扫范围进行了重新定义，认为在手术过程当中应该要根据胃切除范围来确定淋巴结的清扫范围，这次重新定义使手术过程当中的便捷性得以提升。

包括中国在内的亚洲国家认为，当患者处于胃癌进展期的时候，应该要及时接受D2淋巴结清扫。这是由于相关研究表明，当处于胃癌进展期的患者在分别接受了D1和D2淋巴结清扫后，接受D2淋巴结清扫的患者五年内生存率更高。但若是淋巴结清扫范围大于D2手术，则不会明显改善患者在5年内的生存率。

（2）关于联合器官切除。

按照传统胃癌外科手术中关于器官切除的判断，处于进展期胃上部癌患者在进行D2淋巴结清扫和全胃切除术的同时，为了尽可能完整清扫，在手术时，会一并将胰腺和脾脏进行切除。但是随着胰体尾和脾脏的切除，手术风险也在随之增加，并且在手术完成之后，患者极易出现胰瘘和腹腔脓肿的现象。相关学者在实验当中发现，如果在全胃切除术当中适当保留患者的胰腺，相较于将胰体尾切除的手术而言，患者术后并发症的发生率和病死率均会大大降低。

所以就目前的观点而言，专家们认为处于进展期的胃上部癌患者在接受手术治疗实行第二淋巴结清扫时，不以预防为目的将腺体尾和脾脏切除。但这种情况也需要进行事先判断，若是患者的肿瘤已经直接生长至侵犯脾脏和胰腺部位，或者存在明显的肿大以及融合淋巴结的现象，则需要进行联合器官切除手术。

（3）关于微创手术的发展。

医学技术在不断进展的同时，也更關注起了患者的主观需求，希望能够在根治疾病的同时尽可能减少对于身体的创伤，在这种要求之下，微创手术也在不断的更新和发展。胃癌疾病的治疗方面，微创手术主要包括腹腔镜手术和达芬奇机器人系统手术等等。

微创手术当中的腹腔镜手术具有相当大的独到优势，但处于进展期的胃癌患者需要进行淋巴结清扫，手术难度相对较大实际操作复杂，所以腹腔镜手术目前仅仅适用于早期胃癌患者。但专家学者们仍然对于腹腔镜手术应用于进展期的胃癌患者抱有很大期待，也在逐渐深入的研究过程中。

达芬奇机器人手术系统能够呈现出清晰的三维视野，应用更加灵活的人工关节和自动滤除颤抖等功能进行手术操作。但目前达芬奇机器人手术系统也与腹腔镜手术一样只适用于胃癌早期患者，且其手术费用相对来说较高，对于经济较为困难的患者并不适用，如何尽可能降低其治疗过程中的成本，最大化发挥其优势，也仍在深入研究中。

（4）关于早期胃癌的缩小手术。

随着胃癌检测技术的不断提升，越来越多的胃癌患者能够在早期就得以鉴别。为了尽可能提高胃癌患者手术后的生活质量，早期胃癌患者是否需要在确诊之初就进行淋巴结清扫，也逐渐成为了热点讨论话题。相关学者从其他恶性肿瘤案例当中进行联系研究，意图判断胃癌中是否存在前哨淋巴结，是否可以通过检测前哨淋巴结来确定胃癌患者的淋巴结转移情况。若是胃癌患者存在前哨淋巴结，继而能够将前哨淋巴结技术用于胃癌治疗，则能够不断推动早期胃癌治疗向着更加个体化和精确化的方向发展。

二、关于胃癌疾病精准治疗的开端

根据目前广大胃癌患者接受治疗后的疗效来看，围手术期的化疗和放疗仅能够将患者5年内的生存率提高10%～20%，这也就意味着只有极少数患者能够在治疗当中有所收益，延长自身生命。为了确保接受治疗的患者均能够从治疗中获益，也为了避免浪费医疗资源，应该要提前筛选能够受益的患者，避免无效治疗的进行，这个过程也促进了胃癌治疗向着个体化和精准化发展。

近些年来，临床上重视起卫星不稳定性检测在胃癌患者分类上的效果，其从基因表型的层面对于患者的疾病种类进行判断。与此同时，也广泛尝试了其他胃癌分子分型的方法。希望能够通过更多检测技术更好得帮助胃癌患者进行精准分型，从而研制出不同种类的针对性药物，制定更加个体化的治疗方案，以实现精准治疗。