医院中药师在综合内科开展合理使用中成药工作模式的探讨

赵丽媛 崔慧铖 闻 莉

（首都医科大学附属北京同仁医院药学部， 北京100730）

中成药是基于中医药基础理论，以中药材为原料，按规定的处方、生产工艺、质量标准制成的具有一定规格的制剂［1］，具有疗效确切、便于服用和携带、储存简便等优点，受到临床患者的青睐［2］。然而，现在大多数医疗机构仅对医生开具特殊药品（如一类精神药、特殊级别抗生素）处方权作了限定，未涉及中成药处方权，故临床中不但中医师使用中成药，西医师亦可。但部分西医师缺乏中医理论知识，对患者病证不能从中医角度作出准确诊断，仅凭其症状就开具中成药，忽视了中医诊断中最重要的“辨证论治”原则，导致临床西医使用中成药存在药不对症、重复用药等现象［3-5］。近年来，学者们大多对中成药疗效及安全性进行研究［3-5］，鲜有关注如何对其进行合理使用［6-7］。基于此，本研究对首都医科大学附属北京同仁医院西医师开具中成药处方最多的科室——综合内科进行了中成药处方点评，分析使用中成药过程中存在的问题，再开展调研及合理使用中成药培训，评估培训成果，制定工作模式，以期为改善现阶段单一的中成药限量模式、进一步提升医院药学服务水平、探索未来合理使用中成药工作模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料收集 参考医疗机构处方点评方法，从首都医科大学附属北京同仁医院南区门诊药房2018 年7 月至9 月的处方中每个月抽取1 d，共3 d，共计7 488 张，再从中选取全部由西医师开具的1 344 张处方，科室以综合内科最多，有436 张。

1.3 问卷设计及发放 根据处方点评结果结合文献［12-14］，就综合内科使用中成药存在的问题自行设计“我院综合内科医护人员对中成药使用认知情况”调查问卷，并在该科室医护人员中发放。问卷采用不记名、笔答题形式，内容涵盖被访者基本信息、临床使用中成药频率及原因、对中成药使用的认知等方面。

1.4 药学培训 根据综合内科使用中成药品种排名（前三名）、调查问卷结果及处方点评中出现的问题，制作“合理使用中成药”系列培训课件，并在科室开展培训。培训内容包括感冒药、止咳类中成药、治疗肾病类中成药三部分，培训对象为医师、护士。培训前，选择医师、护士各10 人，以问卷笔答形式对培训相关中成药应用知识进行考核，记录结果。

1.5 培训效果评估 所有培训结束后2 周，再次对医护人员进行考核，与培训前结果作对比。并且在培训结束后1个月，对该科当月开具的中成药处方进行点评。

2 结果

2.1 西医师开具中成药处方 2018 年7 月至9 月，综合内科西医师开具中成药处方436 张，占所有科室西医师开具的32.44%，其中不合理处方有13 张，占总数的2.98%，具体见表1。

表1 综合内科西医师开具中成药处方不合理的原因

由此可知，不合理原因大多为重复用药，主要集中于同类中成药联合应用，例如清热解毒软胶囊与连花清瘟颗粒联用、百令胶囊与金水宝片联用等，这是由于西医师仅凭自己临床经验盲目联用成分相近、作用相似的中成药，容易造成患者药物服用超量，甚至出现不良反应。其次是药物选择不合理，例如诊断带状疱疹时使用复方双花片、诊断过敏性咽喉炎时使用蓝芩口服液等，究其原因，一方面是西医师对中医药理论的了解不全面，往往根据患者自述症状或药品说明书中的西医病症名称使用，缺乏辨证论治；另一方面，西医师对中成药成分组成不清楚，对其功能主治理解错误，导致药不对症，影响治疗效果。

2.2 综合内科医护人员对中成药使用的认知情况 调研结果显示，综合内科大多数西医师基于药物不良反应少、疗效确切两方面优势，倾向于通过中西药结合的方式进行治疗；在使用依据上，主要是药品说明书（80%），其次是临床经验（60%），而按照中医药理论和《中成药临床应用指导原则》［10］使用的仅占30%；该科室西医师因患者要求开具中成药的比例高于中药师，可能与他们日常工作繁忙，没有更多的时间详细咨询中药师有关，提示无论是医师还是患者，在使用中成药时都存在盲目性和不规范性。在本次调查中，绝大多数综合内科西医师对中医辨证论治的理论不了解，非常熟悉的只有1 人，仅占受访总数的5%，这可能与大多数综合医疗机构鲜有针对中医药理论及相关知识的培训有关。

另外，绝大多数西医师不了解中成药不良反应，如果发生不良反应也仅以停药处理为主，严重者给予抗组胺药物以缓解过敏症状，但不清楚后续相关处理，同时对导致中成药药害事件的认识仍偏向于药物不合理使用。另外，他们对中成药本身及其配伍禁忌方面的认识不足，并且仅局限于说明书内容，也导致将该事件归咎于中成药本身的药理毒理作用。

在对中成药知识培训方面的调研中发现，西医师均表示愿意参加相关内容培训，这也反映出他们对中医药知识的极大渴求，并且有90%西医师认为应由临床中药师担任此项工作更合适，这也肯定了中药师在促进临床合理用药中不可或缺的作用。

2.3 综合内科中成药知识培训

左达反过来安慰他：“小伙子，你太紧张了，赌博嘛,玩玩而已。这样吧，我不趁人之危，这钱包作价一万，我用一万和你赌，你有五十次的机会把钱包赢回去，怎么样？我这不算欺负你吧？”

2.3.1 培训对象及方式 参考《中医内科学》（第二版）［15］《中华人民共和国药典·临床用药须知（中成药版） 》［16］和《新编中成药合理应用手册》［17］，编写了“合理使用中成药” 系列培训资料，具体内容包括合理使用感冒类中成药、止咳化痰中成药的临床应用、肾病类中成药的合理使用3个系列，由1 名具主管资质的中药师从2018年11 月起，对综合内科全体医护人员进行培训，每周1次，每次30 min，培训方式以处方点评中常见问题为切入点，应用Power Point 进行演示讲解。培训结束后，向科室发放全部相关资料。

2.3.2 培训效果评估 共有20 名医护人员参与培训效果调查，工龄1～22 年，平均工龄10.38 年；初级职称4 人，中级职称12 人，副高级职称4 人，见表2。由此可知，培训前综合内科医护人员对感冒、止咳、肾病类中成药相关知识的掌握均较差，尤其是肾病类中成药，5 项中有2 项正确开方率仅10%，5 项正确率最高的也未达到50%，表明他们对中成药辨证论治不太了解，难免出现偏差或重复用药；培训后，他们对中成药相关知识的掌握显著提高，感冒、止咳类中成药应用的正确率均达到100%，涉及中医基础理论的“肾病水肿辨证” 也达到了80%。

表2 培训前后综合内科医护人员对中成药相关知识的掌握情况

2.4 处方再评价 全部培训结束后1个月，对2018 年12月综合内科西医师开具的中成药处方进行点评，发现中药处方数较前期增加了14.48%，而金额反而下降了5.73%，说明通过合理用药培训西医师有了明确用药依据，盲目联用的现象有所减少，有效节约了医疗资源。同时，培训后12 月不合理处方率与培训前比较，平均下降39.41%，一方面验证了培训效果；另一方面也说明开展合理使用中药的培训工作能降低不合格处方率，规范临床用药。

2.5 合理使用中成药工作模式

2.5.1 处方点评 中成药处方点评工作的目的是发现和汇总临床中成药使用过程中存在的问题，促进合理用药，也可作为中药药学培训的切入点。初级中药师具备一定的中医药基础理论，可由他们完成该项工作，点评中如遇到不确定的处方，可通过查询资料予以解决；对于有争议的处方，可集中汇总至中高级中药师进行二次点评，提高了中药师处方审核的能力，促使基层药师不断学习和丰富自身的专业知识。

2.5.2 问题汇总及药学培训 每季度末，由中级以上中药师对处方点评或医嘱干预中发现的问题进行集中汇总，以其为培训切入点，针对临床科室用药特点制定相应培训课件，这既可使培训内容更加有的放矢，避免流于形式，又有利于加强药学部门与临床科室的协作。同时，中级以上中药师具有一定的临床医学知识，还可由其完成中药不良反应信息收集工作，丰富中成药使用安全性的内容。

2.5.3 反馈与改进 药学部门可与医院管理部门联合，更深入地开展合理使用中成药的工作。由医院管理部门牵头，定期对培训内容进行考核以评估学习效果，将考核结果与科室绩效相关联。同时，定期收集临床科室对药学培训内容的需求反馈，为进一步开展工作提供突破点，并由临床中药师每月随机对临床科室西医使用中成药的情况进行督导，从而实现中成药合理使用工作制度化、系统化。

3 讨论

近年来，中药临床药学及临床中药师对患者疾病治疗过程的作用不断增加［18-19］，但首都医科大学附属北京同仁医院作为综合型三甲医院，临床药学部门近20 名临床药师中没有一名专职临床中药师，中药处方点评均由西药师完成，而且本院合理应用中成药的工作也仅限于对药品发放数量的限制，并未从本质上实现中成药的合理使用。本研究对本院综合内科西医开具的中成药处方进行点评，发现其中存在的主要问题为重复用药、药物选择不合理，占比92.31%，这与绝大多数西医师未接受过相关培训密切相关；通过中成药使用认知调研发现，临床西医师普遍缺乏中医药理论知识背景，对中成药说明书理解不到位，导致治疗效果不佳、医疗资源浪费、甚至出现不良反应［20-21］。

中药师对西医师进行合理使用中成药的培训时，能有效减少不合理中成药处方，但一两次培训仅是短期效应，只有反复培训才能提高合理使用中成药的意识。同时，中药师应善于从工作中发现问题，积极追踪和上报中成药不良反应，并在临床开展有针对性的培训，内容可不仅限于中成药使用，还可涵盖中医基础理论、中成药临床应用指导原则、中成药不良反应的处理等，加深西医师对“辨证论治” 的理解，这样才能改变其不合理用药习惯，最终实现以处方点评、问题总结、药学培训、反馈改进为主要内容的工作模式。

同时，建议医疗机构建立内部中成药处方权制度［22-24］，可参考抗生素分级管理制度及麻醉药品处方权管理模式，采用电脑系统限制、内部培训、定期考核等手段，在医院系统内向西医师开放中成药处方权。基于现阶段医患双方使用中成药的正常需求，未获得中成药处方权的西医师虽有权开具中成药，但可限制其使用品种及数量，如含有毒性成分者；已获得处方权者虽可不受限制，但仍需通过定期考核，若不合格则暂时对其中成药处方权进行限制，并纳入科室绩效管理，这样既可杜绝西医师不经辨证论治导致的药物不合理使用现象，也能激发他们主动学习中医药知识的积极性。

4 结语

本研究对临床西医师不合理用药进行分析、培训并持续改进，建立以中医药知识为基础的合理用药培训管理模式，能降低不合格处方率，提高合理用药水平，节约医疗资源，进而真正发挥临床中药师在治疗团队中的作用，使其面向临床、面向患者，与中医师、护士共同参与临床疾病诊疗，实现安全、有效、经济合理的用药。