活动期溃疡性结肠炎辨治

黄明河

活动期溃疡性结肠炎辨治

黄明河

广州中医药大学附属深圳市中医院，广东 深圳 518033

本文对活动期溃疡性结肠炎的中医治疗进行总结，认为脾胃气虚为其发病之根本，浊毒内蕴、瘀湿内困是其主要病机；主张从益气健脾治其本，解毒化浊、活血祛风以祛病之源，辅以风药消肿化湿、兼凉血行瘀止血；并据此创制理肠汤与溃疡灵，治疗活动期溃疡性结肠炎效果良好。

活动溃疡性结肠炎；理肠汤；溃疡灵；辨证论治

溃疡性结汤炎（ulcerative colitis，UC）是指基于基因易患，在环境因素、食物抗原及肠道共生菌群共同作用下结肠黏膜免疫反应失常的肠道炎症性病变。其临床表现以腹痛腹泻伴见黏液脓血便为主，肠镜下表现为黏膜多发浅溃疡、糜烂伴充血、水肿，黏膜粗糙呈细颗粒状，脆易出血，或附有脓血性分泌物，这些均是UC活动期所见的炎症表现。目前UC治疗的总体目标是控制炎症，减少复发为主[1]。兹就活动期UC辨治阐述如下。

1 病因病机

1.1 脾胃气虚为发病之本

《诸病源候论》指出：“由脾胃大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢。虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也。”UC发病多是在脾胃虚弱基础上，感受外邪，饮食不节或忧思恼怒等因素作用下，导致脾气受损，失于健运，水谷不化，日久聚积，肠络受伤，渐成下痢赤白。研究发现，UC患者的自然杀伤细胞（NKT）数量与功能均有不同程度缺陷，从而导致肠道局部炎性细胞浸润，大量炎症物质引发一系列免疫反应，最终导致肠道黏膜的免疫-病理损伤，出现便血、腹泻、贫血等，从而成为活动期炎症[2]。由于活动期NKT明显下降，而活动期多伴有虚证，故NKT下降与虚证特别是脾虚证有关。《景岳全书》有“泄泻之本，无不由于脾胃”。临床上，本病的病程较长，又反复发作，日久脾气必虚，以致迁延难愈。故脾胃气虚非但为本病发病之根本，亦为本病日久不愈之原因。

1.2 浊毒内蕴、瘀湿内困是主要病机

《景岳全书》曰：“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣。”脾胃不能健运，则湿浊内生，蕴结日久则化毒，毒浊壅滞则伤肠络，肠络失和，血败肉腐而下痢赤白。湿浊内蕴又可致肠道气滞血瘀，血瘀壅滞肠中，血败肉腐成疡，乃致脓血便。湿邪毒浊留滞大肠，是UC患者腹痛、黏液脓血便之重要病机。有研究通过选择UC活动期炎性因子——肿瘤坏死因子α、白细胞介素-8和P-选择素作为检测指标，发现UC活动期炎症反应强烈[3]。有报道，UC患者有多部位的微血栓形成，活动期机体常处于高凝状态，其血液有浓稠、聚集、黏滞特征；其血小板活化形成大量血小板白细胞聚集体，参与血栓并发症形成；血栓形成后加重肠黏膜缺血、缺氧，从而进一步损伤肠黏膜，成为便血的重要机制[4]。总之，免疫损伤和炎症的存在贯穿UC病程始终。在UC活动期有明显的浊毒内蕴、瘀湿内困，造成肠道热毒壅滞、湿阻浊困、气滞血瘀，以致肠络受损，血败肉腐，而成下痢赤白。

2 辨证论治

2.1 益气健脾以治病之本

基于上述认识，UC发生是以脾胃气虚为基础，也是以脾胃气虚为起始原因，故治疗首应益气健脾，并贯穿治疗全过程。临床上，UC活动期患者常见乏力、纳呆、面色㿠白、气短、懒言、消瘦，以及血色素降低、低蛋白血症等，这些表现均属脾胃气虚之象。采用益气健脾方药不但可改善上述症状，使病症缓解，还能改善患者体质。临证可选用党参、太子参、麸炒白术、苍术、茯苓、山药、莲子、白扁豆。值得注意的是，黄芪在浊毒壅盛、炎症明显时宜暂且不用，恐其温热升提之性不合UC活动期症情。

2.2 解毒化浊、活血祛风以祛病之源

浊毒内蕴、瘀湿内困造成肠道热毒湿浊壅滞、气滞血瘀，致肠络受损、血败肉腐，引起UC活动期病变，可同时见有发热、腹痛或腹胀、排黏液脓血便，或有小腹、肛门灼热，口干口苦，舌红苔白或黄腻，脉滑或滑数，检查可见白细胞计数及C-反应蛋白升高，治宜选用解毒化浊、活血祛湿之法。浊毒内蕴、瘀湿困于内，久之损伤脾胃，致脾胃进一步受损，脾虚失运，浊湿停聚，聚久成毒，从而形成恶性循环，致病情反复发作，《素问玄机原病式》有“诸泻痢皆属于湿，湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫郁，以致气液不得宣通而成”。研究显示，清热解毒祛湿化浊类药对黏膜炎性反应可起到抑制作用，显著改善UC肠道充血水肿、糜烂、溃疡[5]。临床上，解毒清热、化浊祛湿药可选用椿皮、薏苡仁、马齿苋、黄芩、黄连、苦参等。

浊毒壅滞，湿困肠道，肠道传导失司，肠络受伤，终致气滞血瘀，气血不通而发病。血液瘀滞、微循环障碍必然导致肠黏膜的缺氧缺血与黏膜损伤、充血、糜烂或溃疡。《医林改错》曰：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多。”UC活动期患者常腹痛有定处，舌质淡黯、或有瘀斑，舌底静脉扩张或曲张；其血液常处于高凝状态，血小板活化而形成大量血小板白细胞聚集体；肠镜下见肠黏膜充血、水肿、斑点、粗糙颗粒。这些均为瘀血之象，故治宜活血化瘀之法，可酌以田七、红藤、蒲黄、赤芍、牡丹皮、丹参等药。

2.3 辅以风药以助消肿化湿

UC除有镜下黏膜弥漫充血、水肿外，还可见某些肠外表现，如常见关节痛，偶见强直性脊柱炎，另有结节性红斑、多形红斑、阿弗他口炎、皮下结节、坏疽性脓皮病、虹膜炎、眼色素层炎等，这些表现与自身免疫病变有关。临床上，风药在外可驱风除湿、止痛解痉，在内可祛风胜湿、消肿止泻，如羌活、升麻、防风、柴胡、徐长卿、穿山龙、藤梨根、甘草等，可作为UC的辅助用药。

2.4 活用凉血止血行瘀

活动性UC因黏膜糜烂、溃疡，损伤血管而常见血便。《素问•至真要大论篇》曰：“岁少阳在泉，火淫所胜，则焰明郊野，寒热更至。民病注泄赤白，少腹痛溺赤，甚则血便。”《明医杂著•痢疾》：“痢是湿热及食积。赤者湿热伤血分；赤白相杂，气血俱伤。”UC为脾失健运，湿热久蕴，致气不行血，则必有瘀血。湿浊郁滞久而化热，热盛伤血络，络伤则血溢，离经之血亦生瘀，瘀血壅滞肠络，血败肉腐成疡，乃至便血。故湿热与瘀血均为便血之成因。佐以凉血行瘀，方可终止血便。临证酌情选用槐花、地榆、紫草、蒲黄、田七、仙鹤草、茜草根，凉血又止血，止血且行瘀，可一举两得。国医大师徐景藩[6]主张UC活动期病及于血，宜用凉血行瘀贯穿治疗中，可有效控制症状并防止病情反复发作，认为血药具有止血、促进黏膜愈合之功，有助于消除肠道局部炎症，促进溃疡愈合。

3 典型病例

患者，男，38岁，2017年10月15日首诊。间发腹痛、排黏液脓血便5年，近半年加重，服用美沙拉嗪罔效。刻诊：发热37.9 ℃，血红蛋白90 g/L，伴下腹疼痛，纳呆，乏力，气短，面色苍白，口干口苦，排软溏便、每日6～8次、伴黏液脓血，舌淡红，苔黄腻，脉滑数。2017年10月12日结肠镜示：升结肠至直肠（全结肠）黏膜弥漫性充血水肿、血管模糊，黏膜面呈颗粒状，脆性增加，触之易出血，肠黏膜有多发性糜烂、浅溃疡，覆黄白色或血性渗出物。病理活检示：有炎症性反应，同时见糜烂、溃疡、隐窝脓肿。西医诊断：溃疡性结肠炎（全结肠、中重度、活动期）。中医诊断：痢疾，辨证为脾胃气虚、浊毒内蕴、瘀湿内困。治以益气健脾、解毒化浊、活血祛风为法。予理肠方：党参30 g，苍术20 g，椿皮30 g，马齿苋20 g，薏苡仁30 g，石榴皮20 g，徐长卿30 g，穿山龙30 g，藤梨根45 g，槐花15 g，地榆20 g，蒲黄15 g，田七10 g，甘草18 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次饭前0.5～1 h服。同时以溃疡灵颗粒（苦参30 g，儿茶15 g，青黛5 g，槐花15 g，马齿苋30 g，五倍子10 g，山药30 g，田七5 g，蒲黄15 g）加温开水150 mL冲调后保留灌肠，每日1次，连用14 d。

2017年10月30日复诊：大便已成形、每日2～3次，血便消失，仍有黏液，无发热，下腹痛及口干苦已除，余症减轻。守方继服，并溃疡灵颗粒保留灌肠，治疗近1个月后，便质软、每日1～2次、无血便、黏液少，余症明显减轻，复查血红蛋白110 g/L。守方去槐花、地榆、石榴皮、苍术，减甘草量为10 g，加麸炒白术15 g、黄芪30 g、当归15 g、山药30 g、莲子30 g，另溃疡灵颗粒保留灌肠。治疗3个月后，患者便质软、每日1次、无黏液血便，诸症悉平。复查血红蛋白14.5 g/L。2018年1月20日复查肠镜示：全结肠黏膜有多处瘢痕组织，有轻度充血水肿，无糜烂、浅溃疡及渗血。病情完全缓解，活动期溃疡消失，故停止灌肠，仍守方续服维持治疗，隔日服1剂，每日仅服1次，以资巩固。2018年12月31日复诊未见病情复发。

4 小结

UC是一种原因尚未明确的非特异性炎症性结肠病，可能与人体免疫功能低下、氧自由基损伤、某些病原体感染、遗传、精神刺激及食物过敏等因素有关。目前西医临床多采用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素及氨基水杨酸类等治疗，虽可获得一定病情缓解，但多数患者出现复发而病情呈现活动期，再次反复用药收效甚差。UC出现活动期是迫使患者就治的主要因素，临床须及时处理，使UC病变进入缓解期，或进入维持治疗阶段。

本案患者初诊时病情正处于活动期，中医辨证为脾胃气虚、浊毒内蕴、瘀湿内困，故施予益气健脾、解毒化浊、活血祛风之法，予理肠方内服及溃疡灵颗粒灌肠。理肠方与溃疡灵是笔者应用近30年治疗UC活动期的经验方。其中理肠方以党参、麸炒白术（湿盛时可改用苍术）、薏苡仁、石榴皮益气实脾，椿皮、马齿苋解毒化浊除湿，徐长卿、穿山龙、藤梨根祛风胜湿、消肿止泻，槐花、地榆、蒲黄、田七凉血止血行瘀，甘草调和诸药并助力风药。全方共奏益气健脾、解毒化浊、活血祛风之功，其益气健脾不忘解毒化浊，活血祛风不忘凉血止血，温凉并用、清补兼施，适用于活动期UC病变。溃疡灵方中以苦参、青黛、马齿苋清热解毒、化浊祛湿，槐花、田七、蒲黄凉血止血行瘀，儿茶、五倍子、山药敛疮生肌。诸药合用共奏解毒化浊、止血行瘀、消炎生肌之效，对UC活动期肠黏膜局部糜烂出血、浅溃疡可加速修复、愈合。前期临床观察表明，理肠方联合溃疡灵灌肠治疗UC取得较好疗效[7]；实验研究也显示，两者配合治疗大鼠实验性UC有明显效果[8]。这充分说明益气健脾、解毒化浊、活血祛风治疗活动期UC具有良好成效。

另外，中医治疗UC虽可较快稳定病情，但若骤然停药，则病情难免复发，故需维持治疗，以减少UC复发机会。在UC活动期，宜重用解毒化浊、活血祛风，辅以益气健脾，可有效减轻免疫损伤和炎症；而在UC病变缓解稳定期，则应益气健脾为主，兼以化浊祛湿，可增强机体免疫力，降低复发率，本案最后维持期加入黄芪、当归、麸炒白术、山药、莲子便属此意。总之，临证宜视邪正孰重孰轻，酌情用药，则效如桴鼓。

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Syndrome Differentiation Treatment for Active Ulcerative Colitis

HUANG Minghe

This article summarized TCM treatment for active ulcerative colitis, which thinks the spleen and stomach qi deficiency as the foundation of the onset of ulcerative colitis, and the turbidity toxin trapped in dampness and stasis is the main pathogenesis. It claims to cure the root of the disease from replenishing spleen qi, and detoxifying and clearing away turbidness, activating blood circulation and repelling wind to control the source of the disease, combining with the wind medicines with the efficacy of reducing swelling and dampness, and removing blood stasis and stopping bleeding.Decoction andwere created according to the above basis, which have achieved good efficacy for active ulcerative colitis.

active ulcerative colitis;Decoction;; syndrome differentiation treatment

R272.957.4

A

1005-5304(2020)06-0124-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201902012

全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2018年）

（2019-02-02）

（2019-10-09；编辑：梅智胜）