有限使用止血带在全膝关节置换中的临床疗效观察

乔俊 陈川 李刚 李松军 谈中文 杨塍尧

摘要：[目的] 探讨全膝关节置换术 （ TKA） 中有限使用止血带方法对患者早期临床症状及患肢功能的影响。[方法] 将40例全膝关节置换患者例随机对照分为两组，A组采用有限使用止血带 ，共 20 例; B组全程使用止血带压20 例; 通过比较两组的出血量、术后临床症状及关节活动度等对两种止血带使用方法的早期临床效果加以评价。结果] A组患者术后出血量（70±13.5ml）少于B组（148±46.5ml），A组术后第1.3天患肢髌上平均周径（41.5±3.7cm，42.5±3.0cm）小于B组（45.5±6.4cm，47.5±6.0cm），术后患肢疼痛程度A组（6.2±0.6）轻于B组（8.3±0.6）。患肢术后第1，3天活动度A组（93±10°，112±6.5°）高于B组（74±9°，92±8.5°）。两组患者术后第 1，3天 VAS 疼痛评分： A 组患者术后止血带处疼痛明显小于 B、 患者 （ P < 0. 05，差异具有统计学意义） 。B。[结论]膝关节表面置换术中，采用有限使用止血带方法可以有效减少术后出血，明显改善术后早期临床症状及患肢功能。

关键词：全膝关节置换术;止血带;临床疗效

【中图分类号】R816.8   【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2020）02-007-03

Abstract：[Objective]  To evaluate the early clinical effect and affected limb function of patients who underwent total knee arthroplasty（TKA） for limited operating tourniquet technology。[Method]  A randomized studys carried out in 40 patients who received TKA.Twenty patients received omnidistance tourniquet technology and the other twenty patients received limited operating tourniquet.The two tourniquet technologies was compared with regard to the volume of blood loss，VAS score，circumference and function of limb.[Result]  The postoperative blood loss of group A Was less than group B（（70±13.5 ml<148±46.5m1）.The average circumference of limb in group A were fewer in group B（41.5±3.7cm，42.5±3.0cm <8±45.5±6.4cm，47.5±6.0cm）. The VAS score in group A were less in group B（6.2±0.6 <8.3±0.6）.The range 0f motion about   postoperative knee were better in group A than group B（93±10°，112±6.5°74±9°，92±8.5°）. [Conclusion] The postoperative blood loss can be reduced and early postoperative clinical effect and affected limb function can be improved by l limited operating tourniquet technology for patients who underwent TKA.

Key words：total knee arthroplasty;tourniquet; clinical effect

随着科学技术的不断发展，人民生活水平的提高，人工全膝关节置换术已经逐渐成为治疗膝关节病变的主要手段和方法之一[1]。随着 TKA 术开展的越来越成熟，如何降低出血，术后早期康复，成为TKA 术中的难题。充气式止血带现在已经在 TKA 术中广泛使用，它不仅能减少术中的失血量，同时也能为手术操作提供清晰的视野，使术者能更好地完成手术。止血带的使用使手术失血减少，安放假体提供了良好的黏合环境。但是，止血带使用后造成的缺血再灌注损伤，肿胀，疼痛，伤口愈合欠佳等给病人术后带来了较大的影响。术后止血带处早期疼痛是嚴重影响患者术后膝关节康复锻炼的主要原因。有研究证实减少术中止血带使用的时间能有效地减轻术后疼痛，使患者早期恢复功能锻炼[2、 3]。但对于TKA 术中止血带压力所带来的影响并未做相关性研究，因此，本文将对于 TKA 术中采用有限使用止血带对于患者术后疼痛以及患肢肿胀程度做深入观察，以评价有限使用止血带术后关节功能影响。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

1. 1. 1 患者纳入标准： 2014 年10月 ～ 2012 年 10 月，在本院关节外科行初次TKA 的膝关节骨性关节炎患者 24 例，年龄60 岁～85 岁。

1. 1. 2 排除标准： 糖尿病，高血压，心脏病，血液病，凝血功能异常，肿瘤病史，血栓病史，感染病史以及有周围神经、血管疾病史。

1. 1. 3 分组方法 采用随机数字将40 例患者随机分为2 组，A 组： 采用有限使用止血带，男8例， 女12例， 共 20 例; 年 龄 62 ～ 85 岁， 平 均（ 72. 44 ± 4. 19） 岁; B 组： 采用全程使用止血带，男6 例，女 14例，共 20 例; 年龄 61 ～ 84岁，平均 （ 68. 53 ± 4. 25） 岁; 对二组患者术前资料进行统计学比较 （ 表 1） ，差异均无统计学意义（ P > 0. 05）

1. 2 方法

A 组、B 组患者术前常规检查，术中止血带压力控制合适范围，A 组采用有限使用止血带，手术截骨后放开止血带，B 组采用全程使用止血带，二组手术均由同一组医生组织实施，麻醉方式为全麻，手术入路采取膝关节正中切口，和髌骨旁内侧入路，术中规范行膝关节初次置换，髌骨处理采用髌骨成形术，不进行髌骨置换。手术中二组患者均放置引流。术后预防性使用抗生素头孢呋辛钠  48 h，每 24 h 给予皮下注射低分子肝素钠2500IU，患者卧床自行屈伸踝关节，CPM辅助功能锻炼。

1. 3 术后功能恢复

二组患者术后即开始相同的康复锻炼，24 h 内卧床行患者直腿抬高、屈伸踝关节锻炼，同时嘱患者家属按摩双下肢。CPM辅助功能锻炼，24 h 后拄双拐行负重行走训练，并带卡盘式支具行膝关节屈曲、伸直训练，每次行患侧膝关节屈曲锻炼时，应达到患者所能忍受的最大屈曲角度，10 d 内使置换后膝关节屈曲至 90°。训练结束后卧床抬高患肢，减少患肢肿胀程度。疼痛严重时可采取冰敷，止疼等对症治疗。

1. 4 观察指标

1. 4. 1 采 用 VAS 系统评价疼痛程度。记录并比较二组患者术后第 1，3 d ，疼痛评分。

1. 4. 2 术后患肢肿胀评估 测量术前，术后第1， 3 d 患肢髌上10cm，cm髌下10股四头肌肿胀程度，计算公式： （ 术后周径 - 术前周径） /术前周径） 。

1. 4. 3 术后患肢出血量评估。记录术后24小时引流量。

1. 4. 4 术后患肢活动评估。记录术后第1， 3 d患肢活动度。

1. 5 统计学处理采用 SPSS 17. 0 统计学软件，二组患者计量资料用 比较采用方差分析，P≤0. 05 为差异具有统计学意义。

2 结果

手术中止血带开始充气至达到标准压力开始计时，到手术结束，皮肤缝合完成，释放止血带压力恢复为零计时结束，经历时间为 45 ～ 75 min，平均为 53. 22 min。两组手术时间无统计学差异 （ P >0. 05） 。

2. 1 两组患者术后第 1，3 d 静息状态下 （ 腹股沟下 4 横指处，止血带处） VAS 疼痛评分方差分析。从图 1 和图 2 可以看出： 两组止血带对于患者术后股四头肌肿胀率和疼痛都有影响。其图标走势也呈现出相关性。如表1 示：A 组患者术后止血带处疼痛明显小于 B 组患者，有限使用止血带的对患者术后股四头肌的疼痛具有较好的缓解作用。

2.2 A、B两组患者术后第 1，3 d 患肢肿胀程度，髌上10cm肿胀程度 ;髌下10cm肿胀程度，计算公式：（ 术后周径 - 术前周径） /术前周径]。20 例患者均于术后 24 h 下床，开始行功能锻炼。卧床时患肢垫高30°。如表 4 所示： A 组患者术后髌上10cm肿胀程度 ;髌下10cm肿胀程度明显小于 B组， 两组患者 （ P < 0. 05，差异具有统计学意义）

2. 3   术后患肢出血量评估。记录术后24小时引流量。如表 4 所示： A 组患者术中失血405ml±150ml，术后失血70ml±13.5ml ; B组术中失血107ml±35ml，术后失血248ml±46.5ml， 两组患者 （ P < 0. 05，差异具有统计学意义） ;两组术中术后总失血无显著差异。

2.4     术后患肢活动评估。记录术后第1， 3 d患肢活动度。如表 2所示：  ;A 组患者术后1天活动度93°±10°术后3天活动度 112°±6.5°;B 组患者术后1天活动度 74°±9°，术后3天活动度 92°±8.5°。 两组患者 （ P < 0. 05，差异具有统计学意义）

3 讨论

人工膝关节置换术 （ TKA） 被广泛应用于各大医院和不同人群的患者。有文献报道，现阶段，TKA 是治疗膝关节炎、膝关节畸形等患者终末阶段的最佳方法，它不仅能完全有效地解决疼痛，还能矫正畸形，保持膝关节稳定性，在一定程度上大大提高了患者的生活质量。TKA 中充气式止血带的使用能有效地减少术中出血; 这就大大增强了手术操作视野的清

晰性以及为术中关节假体、骨水泥、骨三者牢固的结合提供优良的环境支持。本研究显示合理使用止血带带TKA术后疗效有以下影响。

1.疼痛影响

Tomita M 等^{[4 - 5]}研究后發现，止血带时间超过 90 min 就会增加引起深静脉栓塞、神经麻痹的风险，同时也会加重术后疼痛、肿胀等并发症发生; 也有学者认为，止血带所造成的缺血再灌注损伤会进一步加重术后出血。各国学者对于膝关节置换术中如何使用止血带，使用止血带的时间和压力控制仍然存在较大的争议。

本研究的的结果发现，疼痛影响。两组患者术后第 1，3 d 静息状态下 （ 腹股沟下 4 横指处，止血带处） VAS 疼痛评分方差分析。从图 1 可以看出： 两组止血带对于患者术后关节疼痛有影响。如表1 示：A 组患者术后止血带处疼痛明显小于 B 组患者，有限使用止血带的对患者术后关节的疼痛具有较好的缓解作用。作者认为，在止血带使用中会引起缺血再灌注损伤现象发生^[6]周围软组织因缺血而产生氧供应不足，血液再灌注后，大量的氧自由基氧化细胞膜磷酯中的脂质，形成不饱和脂肪酸，损伤细胞膜以及大量的细胞器，同时损伤血管内皮系统，引起血小板在微血管中的黏附、聚集，造成微循环障碍^{[7 - 8]}。与此同时大量的中性粒细胞介入^[9]，炎症因子释放，导致炎症反应发生，引起患者术后疼痛。

2.肿胀的影响。有研究表明，在止血带所引起的缺血再灌注损伤中，周围的肌肉、神经、血管、软组织都会在不同时间逐渐出现一定程度的损伤，但是在所有这些组织中，肌肉组织对缺血性损伤最为敏感^[10]。作者认为这是在止血带压力的作用下，首先引起肌细胞损伤，肌肉中大量的丙酮酸、葡萄糖、乳酸、甘油、次黄嘌呤及尿酸等代谢产物的释放，同时加速了乳酸、次黄嘌呤和甘油三酯堆积，继而出现血管内皮损伤，渗透压升高和血液粘度上升，导致静脉回流受阻，肌肉组织发生严重肿胀^{[10 ～ 12]}。有限使用止血带，虽然在一定程度上对周围的肌肉组织造成了损害，但短时间使用减小了对血管内皮破坏，一定程度上降低了周围组织的渗出，继而减少了患者肌肉的肿胀程度; （ 3） 从图 2中不难看出，A 组患者术后髌上10cm肿胀程度 ;髌下10cm肿胀程度明显小于 B组， 两组患者 （ P < 0. 05，差异具有统计学意义） 。

3.失血影响。 作者认为长时间使用止血带，导致周围软组织因缺血而產生氧供应不足，血液再灌注后，大量的氧自由基氧化细胞膜磷酯中的脂质，形成不饱和脂肪酸，损伤细胞膜以及大量的细胞器，同时损伤血管内皮系统，继而出现血管内皮损伤，纤溶系统亢进，导致术后出血增多。组患者术中失血±，术后失血±;组术中失血±，术后失血±， 两组患者<，差异具有统计学意义;两组术后常时间使用止血带失血明显较多。术中术后总失血无显著差异。

4.活动度影响。止血带所引起的缺血再灌注损伤导致关节肿胀，同时大量的中性粒细胞介入，炎症因子释放，导致炎症反应发生，引起患者术后疼痛。膝关节肿胀及疼痛明显影响到术后的活动度。从图3看出：A 组患者 术后1天活动度 93°±10°，术后3天活动度112°±6.5°; B组患者术后1天活动度 74°±9°，术后3天活动度92°±8.5° 两组患者 （ P < 0. 05，差异具有统计学意义） ;两组术后活动度表明有限使用止血带明显较好。

TKA 术中止血带的使用还存在一些问题和争议，从本研究表明有限使用止血带，尤其在安放假体时开始使用止血带，可减少止血带使用时间，减少术后失血量，与手术开始时使用止血带比较总失血量并无明显增加。在 TKA 术中止血带的使用更重要的作用是为骨水泥的使用创造条件，保持截骨后骨床的清洁干燥，有利于骨水泥与骨的界面的稳定。权衡利弊，缩短止血带使用时间可减少并发症，利于术后的康复。

尽管目前充气式止血带被广泛应用到 TKA 术中，但术中、术后造成的静脉血栓、肌肉缺血再灌注损伤等早期并发症并不利于患者功能锻炼和康复^{[13 - 14]}。术中止血带有限使用，既能能有效地减少术中出血; 这就大大增强了手术操作视野的清晰性以及为术中关节假体、骨水泥、骨三者牢固的结合提供优良的环境支持。又减少再灌注损伤，缓解局部及肢体远端疼痛，减少术后出血，明显改善患肢活动度。进而促进患者早期康复。

参 考 文 献

[1] 吕厚山 . 人工关节外科学[M]. 北京： 科学出版社，1999： 278 -345.

[2] 马卫华，张树栋 . 止血带的使用方式对膝关节置换术失血量和手术时间影响[J]. 中华关节外科（ 电子版） ，2011，6： 9 - 13.

[3] 黎笔熙，郭文军，崔桂林，等 . 不同止血带压力对血流动力学和代谢及再灌注损伤的影响[J]. 华南国防医学杂志，2008，4： 883- 888.

[4] Tomita M，Motokawa S. Effects of air tourniquet on the antibioticsconcentration，in bone marrow，injected just before the start of opera-tion[J]. Mod Rheumatol，2007，5： 409 - 412.

[5] Tetro AM，Rudan JF. The effects of a pneumatic tourniquet on blood loss in total knee arthroplasty[J]. Can J Surg，2001，1： 33 - 38.

[6] Steffin B，Green - Riviere E，Giori NJ. Timing of tourniquet release intotal knee arthroplasty when using a postoperative blood salvage drain[J]. J Arthroplasty，2009，4： 539 - 542.

[7] Ostman B，Michaelsson K，Rahme H，et al. Tourniquet induced ische-mia and reperfusion in human skelctal muscle[J]. Clin Orthop，2004，418： 260 - 265.

[8] Westman B，Wcidenhielm L，Roayackers O. et al. Knee replacementsurgery as a human clinical model of the effect of ischaemia / reperfu-sion upon skeletal muscle[J]. Clin Sci（ Lond） ，2007，7： 313 - 318.

[9] Katsumata S，Nagashima M，Kato K，et al. Changes in coagulation - fi- brinolysis malker and neutrophil elastase following the use of tour-niquet during total knee arthmplasty and the influence of neutrophilelastase on thremboembolism[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2005，4：510 - 516.

[10] Fukuda A，Hasegawa M，Kato K，et al. Effect of tourniquet app-li. cation on deep vein thrombosis after total knee arthroplasty[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，8： 671 - 675.

[11] Klenerman L，Mackie I，Chakrabatit R，et al. Change in haemostaticsystem after application of a tourniquet[J]. Lancet，1977，1： 970 -972.

[12] Nakahara M，Sakahashi H. Effect of application of atourniquet onbleeding factiors in dogs[J]. J Bone Joint Surg Am，1967，49： 1345- 1351

[13] 李彬，钱齐荣，昊海山，等 . 止血带在全膝关节置换术后近期作用评价[J]. 中华外科杂志，2008，14： 1054 - 1057.

[14] 闫昌葆，陈百成，赵宝辉，等 . 全膝关节表面置换术中止血带不同使用方法的早期临床效果比较[J]. 中国矫形外科杂志，2009，8： 1029 - 1035.