空军飞行学员医学选拔定选阶段肾下垂内科触诊与超声检查结果分析

肾下垂是被检者由平卧位改为站立位时，肾脏下移大于5 cm或者2个椎体[1]。在空军招收飞行学员医学选拔过程中肾下垂检出率较高，据统计，某地区复选阶段肾下垂检出率为10.2%，但是肾下垂内科触诊精确度并不高，复选和定选检查结果差异较大[2]。本研究通过对比定选阶段肾下垂内科触诊和超声检查结果，探讨招飞过程中肾下垂诊断方法及检查流程，为提高肾下垂诊断准确率和优化肾下垂检查流程提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象以2019年度空军飞行学员医学选拔定选阶段的3 290名学员为研究对象，均为男性，年龄16～19岁，平均（17.5±0.7）岁。

1.2 方法

1.2.1 肾下垂检查方法及诊断标准 肾脏内科触诊：对所有学员进行肾脏触诊，学员取站立位，检查人员立于学员侧后方，采用拇指与其余四指协同触诊肾脏，肋缘下触及超过2/3全肾（≥2/3全肾）者为内科触诊肾下垂阳性。肾脏超声检查：采用西门子X300型超声诊断仪（西门子公司，德国），对内科触诊肾下垂阳性学员进一步行卧立位超声检查。学员先取仰卧位，嘱其平静呼吸，检查人员于吸气末定位矢状切面肾脏下极体表投影位置，然后学员改为立位，同样方法定位肾脏上极及下极体表投影位置。测量肾脏长度（a）及肾上极距肋缘的垂直距离（b），（a-b）/a≥2/3·a者为超声检查肾下垂阳性；测量卧立位肾下极移动度，卧立位肾下极体表投影位置垂直距离即为肾下极移动度。将内科触诊肾下垂阳性和超声检查结果，按照肋缘下肾脏大小分为不超过2/3全肾（＜2/3全肾）、超过2/3不超过全肾（2/3全肾～全肾）和超过全肾（＞全肾）3个等级（组）。

1.2.2 肾下垂医学选拔标准 《空军招收飞行学员体格检查标准》（简称《标准》）和《空军招收飞行学员体检检查综合评定指南》（简称《指南》）规定：①立位肋缘下＞全肾医学选拔结果不合格；②立位肋缘下2/3全肾～全肾且肾下极移动度≥5 cm医学选拔结果不合格。1.3 统计学处理应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，计数资料以率（%）表示。运用线性加权Kappa检验评估2种检查方法判断结果的一致性，根据加权Kappa系数（＜0.20较差，0.21～0.40一般，0.41～0.60中等，0.61～0.80较强，0.81～1.00强）判断一致性强度。3组计量资料不符合正态分布，采用多个独立样本Kruskal-Wallis检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 招飞医学选拔定选阶段肾下垂检出情况内科触诊肾下垂阳性102例，均为右肾，检出率为3.1%（102/3 290）。对内科触诊肾下垂阳性者进一步行超声检查，超声检查肾下垂阳性36例，阴性66例。

2.2 内科触诊肾下垂阳性和超声检查结果比较将内科触诊肾下垂阳性和超声检查结果，按照肋缘下肾脏大小分为3个等级，采用线性加权Kappa系数进行统计分析。结果显示，内科触诊和超声检查对34例学员肾下垂程度判断一致（其中17例2种检查方法均判定为“2/3全肾～全肾”，17例2种检查方法均判定为“＞全肾”）。对68例学员肾下垂程度判断不一致（其中62例内科判定为“2/3全肾～全肾”而超声判定为“＜2/3全肾”，1例内科判定为“2/3全肾～全肾”而超声判定为“＞全肾”，4例内科判定为“＞全肾”而超声判定为“＜2/3全肾”，1例内科判定为“＞全肾”而超声判定为“2/3全肾～全肾”）。加权Kappa系数为0.267（95%CI为0.176～0.358），P＜0.001，说明这2种方法判断肾下垂程度一致性一般，差异具有统计学意义（表1）。

表1 内科触诊和超声检查肾下垂结果的比较（例）

2.3 超声检查肾下垂学员肾下极移动度情况对3组肾下极移动度进行比较，Kruskal-Wallis检验结果为：H=52.076，P＜0.001，结果提示，3组肾下极移动度差异具有统计学意义。经过两两比较，＞全肾和2/3肾脏～全肾组肾下极移动度明显大于＜2/3全肾组（P=0.000）。说明肾脏位置越低，肾下极移动度越大（表2）。

表2 超声检查不同程度肾下垂肾下极移动度情况

2.4 肾下垂阳性学员医学选拔结果根据《标准》和《指南》规定，对18例＞全肾和2例2/3全肾～全肾肾下极移动度≥5 cm共20例学员作医学选拔不合格结论。

3 讨论

肾下垂好发于身体消瘦、虚弱、经产的女性，男女发病比例为3:101，以右肾最易受累。肾下垂最典型症状是长时间站立或劳累后出现腰部疼痛，可伴有胃肠道不适、尿路感染、血压升高等[3]。肾下垂最严重的并发症为Dietl危象，是肾脏突然发生移位导致肾蒂受到牵拉和输尿管急性扭曲、梗阻，表现为急性肾绞痛，伴有恶心、呕吐、心动过速等症状，严重时甚至发生意识丧失[4]。战斗机飞行员日常要进行大强度体能训练及跳伞训练，在航空环境中还会受到震动、加速度（G）等多种不良因素影响，尤其在高+G作用下，腹腔脏器由于惯性作用会明显下移[5]，其中当肾脏突然发生大幅度移位时，肾下垂飞行员发生Dietl危象的风险增加，这些症状可能会造成飞行员空中失能，对飞行安全和飞行员职业生涯造成严重影响。因此，严把飞行员队伍入口关是提高战斗力的重要环节。

空军招收飞行学员医学选拔需要经过初选、复选、定选3个阶段，其中肾下垂是复选和定选阶段重要的检查项目。临床诊断肾下垂依靠静脉肾盂造影、核素扫描等辅助检查和典型体征[3，6]，诊断准确率高，但这些辅助检查有创、有辐射、准备时间长，并不适用于目前的招飞工作。现阶段招飞医学选拔诊断肾下垂则主要依靠内科立位肾脏触诊，该方法受被检者体型、肠管内容物及检查人员主观判断等因素影响较大，对检查人员经验水平要求较高。本研究内科触诊肾下垂阳性102例，检出率为3.1%，对内科触诊肾下垂阳性者进一步行超声检查，诊断垂下垂阳性36例，阴性66例。对比发现，2种检查方法判断肾下垂程度一致性一般。其中，内科触诊22例肾下垂为“＞全肾”，经超声检查后有17例为“＞全肾”，一致率为77.3%（17/22），一致性较高；内科触诊80例肾下垂为“2/3全肾～全肾”，经超声检查后有17例为“2/3全肾～全肾”，一致率为21.3%（17/80），一致性较低。分析其一方面可能原因是，触诊＞全肾时可以触及肾上极，触诊感觉明确，诊断准确率高，而触诊2/3全肾～全肾时触及不到肾上极，与触诊＜2/3全肾或1/2全肾～2/3全肾时感觉较为相近，若检查人员经验不足，再受到腹肌、肠管内容物等因素干扰时，更容易出现误判。另一方面可能原因是，内科触诊对呼吸状态没有明确要求，当在被检者深吸气时完成触诊，会因吸气程度大导致肾脏不同程度的下移，造成内科触诊2/3全肾～全肾检出率增加。超声检查具有无创、无辐射、可视化、图像清晰、操作简便等优点，受被检者体型、肠管内容物等因素影响小，而且超声检查能够准确定位肾脏体表投影位置和测量肾下极移动度，判断肾下垂程度的准确性高于内科触诊。因此，把超声检查作为招飞工作中诊断肾下垂的重要补充方法，对提高肾下垂诊断准确率有重要意义。需要注意的是，超声检查时要叮嘱学员平静呼吸，避免深吸气或深呼气造成的定位误差；另外，操作者在学员卧立位变换前后，要选择同一呼吸时相进行肾脏体表定位，避免呼吸时相不同而造成肾下极移动度的测量误差。

本研究结果显示，超声测量肾脏位置越低，肾下极移动度越大，这可能是肾下垂程度越重者肾周脂肪越少、肾周结缔组织越松弛，从而对肾脏支持作用降低的原因导致。比较3组肾下极移动度发现，2/3全肾～全肾组肾下极活动度显著大于＜2/3全肾组，而且肾下极移动度≥5 cm的学员在2/3全肾～全肾组中开始出现，比例达11.1%（2/18），提示2/3全肾～全肾可能是肾脏活动度变化的分界点，与以往研究发现是一致的[7]，这也证明触诊发现2/3全肾～全肾或疑似2/3全肾～全肾时行超声检查的必要性。本研究中102例内科触诊肾下垂阳性学员，经过超声检查进一步评估，最终20例被淘汰，这与复选阶段的合格结论截然不同，提示复选 阶段存在漏诊，复选、定选阶段肾下垂诊断结果差异较大的问题比较突出。分析其原因，可能是复选阶段招飞队伍人员变动大、内科检查人员经验不足、未对肾下垂触诊阳性或疑似阳性学员行超声检查导致。值得重视的是，目前招飞队伍部分检查人员对肾下垂的超声检查方法、检查流程和诊断标准还不明确，间接导致复选阶段肾下垂误诊、误淘率增加。误诊可能会造成优质生源的误淘，而漏诊则会让不合格学员重复上站检查，浪费学员宝贵的高考备考时间，也造成招飞人力、物力、财力等资源的浪费。因此，为减少肾下垂误诊、漏诊情况的发生，建议除相对固定招飞人员、提高招飞人员经验水平外，复选阶段对肾下垂触诊阳性、疑似阳性及肾脏触摸不清的学员，应进一步行超声检查明确诊断。

综上所述，超声检查具有无创、无辐射、可视化、图像清晰、操作简便等优点，诊断肾下垂准确率高，应作为招飞工作中诊断肾下垂的重要补充方法，并且复选阶段应全面实施超声检查诊断肾下垂这一措施。为保证肾下垂超声检查和测量方法的规范性、准确性，减少因检查人员操作水平差异而导致的诊断误差，下一步，建议空军招飞局组织相关人员进行业务培训，以提高诊断水平，从而进一步实现精准招飞的目标。