经阴道三维能量多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠分型的诊断分析

冯敏芝　黄钜明　梁丽华　伍诗媚

【摘要】 目的 探讨经阴道三维能量多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠（CSP）分型的诊断价值。

方法 回顾性分析80例CSP患者的临床综合性资料， 均采用经阴道式三维+能量多普勒超声检查， 记录分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP超声的血流信息、准确率、特异性、敏感性以及三种CSP类型的治疗及预后情况。结果 Ⅰ型无血流信号0例、有血流信号7例、有丰富血流信号12例， Ⅱ型无血流信号0例、有血流信号13例、有丰富血流信号27例， Ⅲ型无血流信号0例、有血流信号9例、有丰富血流信号6例， 总无血流信号0例、总有血流信号29例（39.19%）、总有丰富血流信号45例（60.81%）。80例CSP患者中， 超声诊断准确的Ⅰ型19例（90.48%）， Ⅱ型40例（95.24%）， Ⅲ型15例（88.24%）， 总诊断准确为74例（92.50%）， 漏诊4例（5.00%）， 误诊2例（2.50%）， 其中1例误诊为滋养细胞疾病， 1例误诊为难免不全流产妊娠囊下移。对于不同类型CSP采用不同治疗方案， 其中：33例行药物+清宫术治疗， 47例行子宫瘢痕妊娠物楔形切除+修补术， 其中有3例患者为药物+清宫术治疗失败改为子宫瘢痕妊娠物楔形切除+修补术， 均治疗成功， 无出现子宫全切病例。结论 经阴道三维能量多普勒超声对CSP进行分型， 能明确妊娠囊与肌层的关系以及血供情况， 提高诊断准确率， 降低漏诊率及误诊率， 预测治疗风险， 为制定瘢痕妊娠患者个性化治疗方案提供有力依据， 有效提升整体疗效， 确保患者安全。

【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠;三维超声;能量多普勒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.032

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是特指有剖宫产史的女性再次受孕时孕囊、受精卵或胚胎着床于子宫下段前壁原剖宫产切口瘢痕处， 属于罕见的特殊类型异位妊娠。随着孕周变化妊娠囊的不断增大， 绒毛逐步向下植入子宫切口处肌层， 若穿透子宫有可能导致子宫破裂引起大出血， 危及孕妇生命。故一旦发现CSP后， 应终止妊娠、去除病灶， 以保障患者的安全， 避免过于乐观性期待治疗或盲目刮宫。临床选择治疗方案时， 应综合考虑患者年龄、对生育的要求、病情、超声特点、血液β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）浓度等进行综合評估， 对于不同类型CSP应采用不同治疗方式， 其中CSP的分型是决定治疗方案的重要参考[1]。经阴道超声成像是产科早期检查的最佳影像学检查手段[2， 3]， 是CSP分型的主要根据。使用经阴道三维能量多普勒超声观察大小、位置、形态、与剖宫产术后瘢痕的关系、附着处肌层的厚度、滋养血供等情况， 对CSP患者按分型标准进行分型， 综合评估CSP的风险， 为制定CSP患者个性化治疗方案提供充分的影像学参考依据。具体汇报如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2019年1月～2020年

1月在中山市黄圃人民医院联合中山市博爱医院妇科收治的80例CSP患者的临床资料， 年龄22～45岁， 平均年龄（31.2±5.3）岁;停经时间42～78 d， 平均停经时间（58.6±7.9）d;所有患者均经术后病理确诊为CSP， Ⅰ型21例、Ⅱ型42例、Ⅲ型17例， 均有剖宫产史， 此次妊娠距离上次剖宫产时间1～9年， 平均距离上次剖宫产时间（4.1±2.0）年;其中， 24例无明显症状， 42例有先兆流产症状， 6例有大量阴道出血， 另有8例在外院检查后来本院复诊;所有患者行妇科检查显示宫颈形态及长度正常， 子宫峡部膨大， 符合经阴道三维能量多普勒成像检查标准;排除有阴道检查禁忌、治疗依从性差者。

1. 2 方法 采用美国GE voluson e8、voluson730型彩色多普勒超声仪， 探头频率3.5～12 MHz， 叮嘱患者检查前排空小便， 取膀胱截石位， 将三维容积阴道探头套上无菌避孕套， 缓慢置入阴道;常规经阴道二维超声扫查子宫及双附件， 发现子宫下段原剖宫产瘢痕处异常回声后， 测定病灶的形态、大小、回声类型等， 观察有无卵黄囊、胚芽、原始心管搏动等， 测定浆膜层最薄处的厚度， 测定血流信号及阻力指数[4]， 显示血流信号分布和血流特征[5];然后启动三维多普勒超声检查， 操作时注意取样框需包含所有感兴趣区， 采得满意的三维图像后， 观察妊娠囊或异常包块的大小、形态、位置、与周围组织的关系及瘢痕处残余肌层厚度等;最后进行能量多普勒超声检查， 通过内置软件自动计算获得血流灌注等各项数据指标。

1. 3 CSP诊断标准 ①既往曾有1次或多次剖宫产手术史;②停经史;③尿或血β-HCG阳性;④宫腔内及子宫颈管内未见妊娠囊， 且子宫颈管结构正常;⑤妊娠囊或异常包块位于剖宫产切口瘢痕处， 部分可在子宫下段宫腔;⑥子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断;⑦彩色多普勒血流成像（CDFI）检测血流信号显示为滋养层周围型低阻血流特征[6]。

1. 4 CSP超声图像分析 根据参考文献 [7， 8] 在Vial分型[9]基础上改进， 对CSP进行分型， Ⅰ型：剖宫产瘢痕处孕囊型， 妊娠囊着床于瘢痕处肌层， 周围局部肌层血流信号丰富;Ⅱ型：宫腔下段孕囊型， 此型易误诊为正常宫内妊娠， 因孕囊大部分位于下段宫腔， 少部分着床于瘢痕处;Ⅲ型：剖宫产瘢痕处包块型， 瘢痕处见囊实性或实性不均质包块， 与正常肌层界限不清， 局部呈周边型丰富血流信号， 可探及高速低阻的血流频谱。

1. 5 观察指标 记录分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP超声的血流信息、准确率、特异性、敏感性以及三种CSP类型的治疗及预后情况。

2 结果

2. 1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP超声诊断的血流信号分析 CSP经能量多普勒及CDFI血流信号分析。Ⅰ型无血流信号0例、有血流信号7例、有丰富血流信号12例， Ⅱ型无血流信号0例、有血流信号13例、有丰富血流信号27例， Ⅲ型无血流信号0例、有血流信号9例、有丰富血流信号6例， 总无血流信号0例、总有血流信号29例（39.19%）、总有丰富血流信号45例（60.81%）。见表1。

2. 2 CSP超声诊断准确度分析 80例CSP患者中， 超声诊断准确的Ⅰ型19例（90.48%）， Ⅱ型40例（95.24%）， Ⅲ型15例（88.24%）， 总诊断准确为74例（92.50%）， 漏诊4例（5.00%）， 误诊2例（2.50%）， 其中1例误诊为滋养细胞疾病， 1例误诊为难免不全流产妊娠囊下移。见表2。

2. 3 治疗及预后情况分析 根据患者年龄、对生育的要求、病情、超声特点、血液β-HCG浓度等进行综合评估， 对于不同类型CSP采用不同治疗方案， 其中：33例行药物+清宫术治疗， 47例行子宫瘢痕妊娠物楔形切除+修补术， 其中有3例患者为药物+清宫术治疗失败改为子宫瘢痕妊娠物楔形切除+修补术， 均治疗成功， 无出现子宫全切病例。

3 讨论

CSP的发病机制尚未明确， 各种影响因素较多， 可能与子宫术后瘢痕愈合缺陷或者内膜肌层破坏相关， 当剖宫产子宫切口处肌层连续性中断， 则有可能会在肌层与内膜之间形成憩室， 诱发受精卵在此处种植， 随着孕程进展不断侵袭肌层， 最终形成CSP。超声是CSP检查的常用手段， 与常规的二维超声相比， 三维超声成像技术可显示孕囊与瘢痕关系、肌层厚度， 能够更直观的反映其立体学形态的特点， 有效弥补二维超声的缺点[10];能量多普勒超声技术可定量评估滋养血供， 协助判断绒毛植入的范围及程度， 有效预测清宫术的出血量[11， 12]。三维超声与能量多普勒技术结合， 可达到形态学、功能学综合诊断的效果， 两者优势互补[11]， 在图像特征上根据绒毛对子宫肌层的侵袭程度、胚胎结构、回声等判断其着床位置、形态特点， 以此作为诊断分型的依据[13]。另外， 准确的评估妊娠囊或异常包块与瘢痕的关系也可反映病情严重程度， 从而为临床判断子宫破裂风险， 选择适宜的治疗方法提供了有力依据[14]。本研究中， 80例

患者的总诊断准确率为92.50%， 均探测到血流信号， 且60.81%有豐富血流信号。所有患者经治疗后均康复。

综上所述， 经阴道三维能量多普勒超声能对CSP的诊断分型提供重要影像依据， 为制定瘢痕妊娠患者个性化治疗方案提供影像学参考， 为优化瘢痕妊娠治疗流程提供新方法。

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[收稿日期：2020-03-12]