金属铰链外固定支架与有限针钉置入内固定治疗肘关节“恐怖三联征”

梁汉朝

【摘要】 目的 对金属铰链外固定支架与有限针钉置入内固定治疗肘关节“恐怖三联征”的临床效果进行探讨。方法 42例肘关节“恐怖三联征”患者， 均接受金属铰链外固定支架联合有限针钉置入内固定治疗， 于6个月随访后， 对患者治疗效果进行评价。结果 經6个月随访后， 患者肘关节未出现严重疼痛感， 且稳定性较好， 未见感染情况;其中外固定支架去除时间5～12周， 平均去除时间（8.15±1.29）周;骨折愈合时间10～21周， 平均骨折愈合时间（14.05±3.10）周;肘关节屈伸范围77～148°， 平均肘关节屈伸范围（123.61±11.26）°;前臂旋转范围82～148°， 平均前臂旋转范围（133.80±12.25）°;经治疗， 其中优22例， 良17例， 可3例， 差0例， 优良率为92.9%（39/42）。结论 在肘关节“恐怖三联征”治疗中， 通过金属铰链外固定支架联合有限针钉置入内固定方式可达到明确治疗效果， 不仅能提高稳定性， 还可促进组织修复与肘关节复位， 可用于临床推广。

【关键词】 金属铰链外固定支架;有限针钉置入内固定;肘关节;恐怖三联征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.038

在医院骨科临床上， 肘关节脱位较为常见， 包括多种类型， 其中以肘关节“恐怖三联征”较为常见[1]。该疾病主要指肘关节脱位伴随桡骨头骨折与尺骨冠状突骨折， 由于其本质上属于高能力损伤， 导致创伤机制较为复杂， 且往往存在一定困难性， 在相关研究中均未能达到理想治疗效果， 且预后情况难以令人满意， 因此需积极探索有效治疗方法[2]。根据相关研究结果显示， 为确保治疗效果， 应当在维持肘关节稳定性的同时改善屈伸与前臂旋转功能， 因此考虑外固定联合内固定治疗。本次研究旨在探讨内固定联合外固定对肘关节“恐怖三联征”的治疗效果， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 采集2017年7月～2019年6月本院收治的肘关节“恐怖三联征”患者42例， 其中男30例， 女12例;年龄24～53岁， 平均年龄（33.61±7.39）岁;损伤类型均为闭合性损伤;致伤原因：高处坠落16例， 运动损伤7例， 交通事故19例。其中35例患者接受复位治疗， 以夹板外固定肘部与前臂;7例患者由于合并存在颅脑损伤情况， 需夹板固定复位后定期调整（松紧度与位置）， 待病情处于稳定期时接受手术治疗。参照Regan-Morrey分类标准将尺骨冠状突骨折分为：冠突尖骨折Ⅰ型5例;Ⅱ型（骨折块高度<50%）31例;Ⅲ型（骨折块高度≥50%）6例。参照Mason分类标准将桡骨头骨折分为：Ⅰ型2例， Ⅱ型5例， Ⅲ型4例， Ⅳ型31例。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①经相关检查后， 可确诊为肘关节“恐怖三联征”;②可同时接受内固定与外固定治疗;③自愿参与且签署知情同意书;④经本院伦理委员会批准。排除标准：①仅能够单独接受内固定或者外固定治疗;②合并存在严重体内脏器疾病;③合并存在血管损伤、神经系统损伤情况;④合并存在免疫系统疾病或者内分泌系统疾病。

1. 3 方法

1. 3. 1 研究器械与材料 本次研究涉及器械与材料：金属骨针（中国天津）、聚左旋乳酸可吸收骨固定系统（日本）、肘关节组合式外固定支架（中国天津）、克氏针（中国江苏）。均常规消毒， 且确认与组织、血液存在较好相容性。

1. 3. 2 治疗方法

1. 3. 2. 1 手术方法 经臂丛神经麻醉后， 使患者呈侧卧位（健侧）， 常规放置软垫后， 严格按照相关流程（止血带、消毒、铺巾）进行处理， 根据顺序修复相应结构。外侧切口修复（前关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带及伸肌总腱起点）;内侧切口修复（复尺骨冠状突、内侧关节囊及尺侧副韧带）， 对肱尺关节复位情况进行确认后， 再对相应结构进行固定， 再通过金属铰链做好外固定。

1. 3. 2. 2 手术入路 选取患者肘部外侧并通过“科氏法”入路， 将皮肤切开并深入至深筋膜， 再将肱三头肌与肱桡肌切开， 并逐渐向下使肘部外侧关节囊与副韧带得以充分暴露。在手术操作过程中可通过手指明确软组织损伤情况。使患者弯曲肘部， 使其维持45°， 以肘部前内侧入路， 并于前内侧作斜切口（8 cm左右）;将皮肤切开并深入至深筋膜， 抵达肘关节前内侧后， 可充分暴露肘关节囊相应部位（冠状突骨折块及前内侧壁等）。

1. 3. 2. 3 骨折与软组织处理 ①尺骨冠状突骨折。待关节腔内瘀血得到彻底清除后， 复位骨折， 其中Ⅰ型患者接受套索缝合法进行固定治疗， 并对关节囊进行修复;Ⅱ型与Ⅲ型患者采用不同长度克氏针钻入后

（1.0 mm与1.2 mm）， 确保针尖稍微超出骨折块， 并折弯30°左右， 将针回抽后埋于皮下;再对相应部位进行缝合、复位及固定处理。②桡骨头骨折。待骨折端得到充分暴露后， 使患者前臂旋转、暴露、复位相应部位（桡骨小头与骨折）， 确保骨碎块得到有效保留;待骨折复位完成后， 以可吸收螺钉进行固定， 确认钉尾与骨面相平行;如存在严重粉碎情况则再行特殊处理。

1. 3. 2. 4 外固定架安装 通过C臂明确具体进针点后， 使用长度适合的克氏针（2.0 mm）于相应部位进针， 确认其位于肘关节旋转中心即可。使外固定架中心孔洞能够对准中心针;再做小切口使其分离， 并分别于远端与近端拧入2枚螺纹针， 适当调整后拧紧固定架， 最后再检查中心性复位情况与骨折块对比情况。

1. 3. 2. 5 术后处理 术后常规给予抗生素， 并指导患者进行相关锻炼， 以15 min为标准， 3次/d， 并指导完成屈肘90°功能位锻炼。

1. 4 观察指标及判定标准 统计分析随访6个月后患者的临床治疗效果。按照Mayo肘关节功能评分法评定治疗效果， 以100分为总分， 主要包括日常生活能力（25分）、疼痛（45分）、关节稳定性（10分）、屈伸运动幅度（20分）， 以评分≥90分为优， 以评分75～89分为良， 以评分60～74分为可， 以评分<60分为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

经6个月随访后， 患者肘关节未出现严重疼痛感， 且稳定性较好， 未见感染情况;其中外固定支架去除时间5～12周， 平均去除时间（8.15±1.29）周;骨折愈合时间10～21周， 平均骨折愈合时间（14.05±3.10）周;肘關节屈伸范围77～148°， 平均肘关节屈伸范围（123.61±11.26）°;前臂旋转范围82～148°， 平均前臂旋转范围（133.80±12.25）°;经治疗， 其中优22例， 良17例， 可3例， 差0例， 优良率为92.9%（39/42）。

3 讨论

在肘关节“恐怖三联征”临床治疗中， 不同治疗方法的最终目的均为维持肘关节稳定， 使早期阶段功能锻炼有效性提高[3]。但由于临床上不同患者肘关节损伤程度的差异性， 稳定性的维持存在明显差异性， 其中金属铰链外固定支架方式的效果明显， 能够在早期功能锻炼的同时， 维持肘关节稳定性， 因此临床应用较为广泛。在以往临床治疗中， 常规手术治疗受到长期制动的影响， 容易引发肘关节相关并发症， 因此考虑外固定支架治疗[4]。

作为一种下肢创伤常用装置， 外固定支架应用历史较长， 目前已经广泛应用于关节创伤性临床治疗。在肘关节临床治疗中， 主要原则为维持稳定性， 为早期阶段功能锻炼提供重要基础。但由于肘关节“恐怖三联征”本质上属于一种高能量损伤， 涉及损伤范围较大， 可对结构造成较为严重的破坏， 即便修复损伤， 也可能存在不稳定趋势[5]。通过金属铰链外固定支架进行治疗， 不仅能够有效消除关节摩擦力， 还可起到保护关节面与软组织二次损伤的作用[6]。但该方法存在较高难度， 需要确保与肘关节旋转中心一致， 同时单独应用效果仍然不够理想， 因此考虑联合内固定治疗。有限针钉置入内固定治疗， 对于肘关节“恐怖三联征”治疗效果明显， 不仅能够有效促进各关节之间磨合， 还可增强关节塑造性， 使关节能够稳定在正常范围内， 在保护软组织的同时， 加快术后骨折愈合速度， 使患者能够尽早接受功能锻炼[7]。

在本次研究中， 经6个月随访后， 患者肘关节未出现严重疼痛感， 且稳定性较好， 未见感染情况;其中外固定支架去除时间5～12周， 平均去除时间（8.15±1.29）周;骨折愈合时间10～21周， 平均骨折愈合时间（14.05±3.10）周;肘关节屈伸范围77～148°， 平均肘关节屈伸范围（123.61±11.26）°;前臂旋转范围82～148°， 平均前臂旋转范围（133.80±12.25）°;经治疗， 其中优22例， 良17例， 可3例， 差0例， 优良率为92.9%（39/42）。说明内固定与外固定联合治疗效果显著， 能够达到明确治疗目的。在沈楚龙等[8]的研究中， 对24例肘关节“恐怖三联征”患者实施金属铰链外固定支架与有限内固定治疗;治疗后随访时间为6～28个月， 平均随访时间（13.8±7.2）个月;外固定架固定时间6～12周， 平均固定时间（7.5±1.6）周;经X线检查后桡骨头骨折愈合时间8～18周， 平均愈合时间（10.8±2.7）周;经X线检查后冠状突骨折愈合时间8～18周， 平均愈合时间（10.5±2.5）周;肘关节屈伸（125.4±7.5）°， 伸直受限（6.5±6.3）°;前臂旋转（68.8±4.2）°， 旋转范围（137.7±5.5）°;其中优21例， 良2例， 可1例， 优良率为95.8%;所有患者均未发生并发症（创伤性关节炎、复发性关节脱位、神经损伤）及感染情况。与本次研究结果具有一致性， 说明金属铰链外固定支架联合有限针钉置入内固定治疗效果显著， 能够有效改善患者关节功能。

综上所述， 在肘关节“恐怖三联征”治疗中， 通过金属铰链外固定支架联合有限针钉置入内固定方式可达到明确治疗效果， 不仅能提高稳定性， 还可促进如组织修复与肘关节复位， 可用于临床推广。但本次研究受限于样本量较少， 且随访时间较短， 因此无法确定远期治疗效果， 对于临床效果的判断可能存在一定差异性。

参考文献

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[5] 张浩， 杨荣， 李跃红， 等. 铰链式外固定支架联合内固定治疗肘关节“恐怖三联征”的疗效观察. 现代实用医学， 2018， 30（8）：1087-1089.

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[7] 阳宏奇， 王康， 肖思顺， 等. 3D打印导板辅助空心螺钉内固定治疗不稳定性骨盆骨折. 中国修复重建外科杂志， 2018， 32（2）：145-151.

[8] 沈楚龙， 沈钊雄， 杨康勇， 等. 铰链式外固定架联合有限内固定治疗肘关节恐怖三联征. 中国骨与关节损伤杂志， 2017， 32（7）：768-770.

[收稿日期：2020-01-20]