广州市医学会2003-2019年处理医疗事故技术鉴定委托3031例分析

罗红彬，陈美倩，杨锡龙

(广州市医学会/广州市医疗事故技术鉴定中心，广东 广州 510180)

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故[1]。按照《医疗事故处理条例》的规定，广州市医学会自2003年起负责组织广州地区首次医疗事故技术鉴定工作，至2019年12月31日，共处理医疗事故技术鉴定委托3 031例，其中作出鉴定结论的有1 789例，经鉴定为医疗事故的有225例。现就委托案例的处理情况、鉴定情况和发生医疗事故的常见原因进行分析，旨在总结出广州地区医疗事故发生的特点和原因，为各级卫生行政部门和医疗机构防范医疗事故的发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集广州市医学会(广州市医疗事故技术鉴定中心)2003-2019年处理的所有首次医疗事故技术鉴定委托3031例案例的相关资料。

1.2 方法

通过详细查阅3031例委托案例的资料，利用Excel等软件统计分析委托处理情况、鉴定情况和发生医疗事故的主要学科、科室、医疗机构的分布等情况及鉴定为医疗事故的常见过失原因等。

2 结果

2.1 接受委托情况

2003-2019年我会共接受首次医疗事故技术鉴定委托3 031例，委托案例数近年来呈现逐年减少的趋势。其中，法院委托1 596例(占52.66%)，卫生行政部门委托1 272例(占41.97%)，医患双方共同委托163例(占5.38%)。2003-2012年以法院委托为主，自2013年开始明显减少；卫生行政部门委托则从2013年起逐渐增多，2019年占比98.84%，医患双方共同委托近年呈减少趋势，仅个案。见表1。

表1 2003-2019年委托案例数及委托方变化情况

2.2 委托案例处理情况

2.2.1作出鉴定结论情况 2003-2019年作出鉴定结论共1789例，占接受医疗事故技术鉴定委托的59.02%(1789/3031)，见表2。

2.2.2未能作出鉴定结论情况 2003-2019年未能作出鉴定结论1 242例，占接受医疗事故技术鉴定委托的40.98%(1242/3031)。其中，(1)不予受理47例，占3.78%(47/1242)，主要原因为：①当事人已向人民法院提起民事诉讼；②非法行医造成患者身体健康损害。(2)撤销委托318例，占25.60%(318/1242)，主要原因是医患双方协商达成和解共识、第三方调解或通过民事诉讼等途径处理医疗纠纷。(3)终止鉴定153例，占12.32%(153/1242)，主要原因是：①当事人在向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请并被受理的同时，又向人民法院提起诉讼；②当事人拒绝配合，经多次沟通无效，导致无法进行医疗事故技术鉴定。(4)中止鉴定724例，占58.29%(724/1242)，主要原因是：①患方对医方提交的病历原件和影像片等资料的真实性提出异议(此原因占比最多，约占60%)；②未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料(如欠原始病历记录或影像资料，非当事医疗机构诊治的病历或影像资料等)；③需要进一步收集鉴定的相关资料，未能在法定时间内提交材料；④拒绝缴纳鉴定费；⑤患方对医护人员的执业资质提出异议等。

表2 2003-2019年作出鉴定结论情况变化

2.3 鉴定为医疗事故情况

2.3.1鉴定为医疗事故例数及医疗事故技术鉴定事故比率变化情况 在作出鉴定结论的1789例中，经鉴定为医疗事故的有225例，医疗事故技术鉴定事故比率(以下简称鉴定事故比率)为12.58%。值得注意的是，虽然2012年鉴定为医疗事故的例数最多(29例，占比12.89%)，但该年度的鉴定事故比率为16.76%。反而是2019年鉴定为医疗事故的仅14例，但其鉴定事故比率却是历年来最高的(36.84%)；且近年来广州地区的鉴定事故比率从2016年起有升高趋势(17.95%～36.84%)，说明广州地区近年来鉴定为医疗事故的例数在下降而鉴定事故比率却呈上升态势，见表3。

表3 2003-2019年鉴定为医疗事故例数及鉴定事故比率变化情况

注：*鉴定事故比率=鉴定为医疗事故例数/作出鉴定结论案例数×100%

2.3.2医疗事故等级分布情况 一级医疗事故最多，共78例，占34.67%，其次是四级医疗事故，最少的是二级医疗事故。见表4。

表4 医疗事故等级分布情况

2.3.3医疗事故责任程度分布情况 完全责任20例，占8.89%；主要责任114例，占50.67%；次要责任70例，占31.11%；轻微责任21例，占9.33%。

2.3.4发生医疗事故的医疗机构等级分布情况 3 031例委托案例中涉及三级医疗机构最多，共1 821例，占60.08%。作出鉴定结论的1 789例中，三级医疗机构占比最高(58.30%，1043例)。鉴定为医疗事故的225例中，三级医疗机构38例(16.89%)，二级医疗机构87例(38.67%)，一级医疗机构84例(37.33%)，其他医疗机构16例(7.11%)。全部医疗机构鉴定事故比率为12.58%(225/1789)，其中一级医疗机构鉴定事故比率(54.90%)，明显高于其他级别的医疗机构。见表5。

2.3.5易发生医疗事故的高风险学科及科室分布情况 225例医疗事故共涉及28个临床学科，其中外科系统173例、内科系统50例、医技科室2例。医疗事故发生率较高的临床科室是：骨科、产科和普通外科，分别为46例(20.44%)、40例(17.78%)、29例(12.89%)。见图1。

2.4 发生医疗事故常见的过失分类

发生医疗事故的常见过失为：手术操作不当、围手术期处理不当(97例,43.11%)，误诊、误治、漏诊、漏治(69例,30.67%)，违反临床诊疗规范(37例,16.44%)和观察处理不及时、不充分(22例,9.78%)。

表5 不同等级医疗机构鉴定事故比率比较

图1 易发生医疗事故的高风险学科及科室分布情况

3 讨论

3.1 广州地区医疗事故技术鉴定的特点分析

3.1.1鉴定委托数量呈现下降趋势 广州地区医疗事故技术鉴定委托例数从2010年的顶峰(336例)逐年下降至近年的不足百例，其下降的主要原因是：(1)医疗事故技术鉴定逐渐过渡为卫生行政部门监督、考核、处罚医疗机构及医务人员和协调医疗纠纷，从而使医疗机构和医务人员在临床实践中较之以往更加重视避免发生医疗事故。(2)广东和谐医患纠纷人民调解委员会自2010年成立以来，积极解决医患纠纷，使得需要进行医疗事故技术鉴定的案例减少。此外，医疗事故技术鉴定委托方在2012年前以法院为主，自2013年开始转为以卫生行政部门为主，这与我国相关法律法规的变更有关。《中华人民共和国侵权责任法》自2010年实施后，医疗损害民事责任判定主要依据医疗损害鉴定和司法鉴定，医疗事故技术鉴定不再作为主要依据[2-3]。

3.1.2存在大量的中止鉴定案例 在1 242例未能作出鉴定结论的案例中，有58.29%(724/1242)是中止鉴定案例，其中又有约60%是因患方对医方提交的病历原件和影像片等资料的真实性提出异议而导致中止，提示医疗机构要尤其注意对患者病历和影像片等原始资料的保存和管理。

3.2 广州地区医疗事故发生的特点

(1)近年来广州地区医疗事故技术鉴定委托案例数和作出鉴定结论案例数较2010年均呈下降趋势，但鉴定事故比率却从2016年起呈现出升高趋势，并在2019年达到历年最高峰(36.84%)。(2)广州地区发生的一级医疗事故最多，共78例，占34.67%，最少的是二级医疗事故，与文献[4-5]报道类似。从医疗事故责任程度分布情况来看，完全责任者20例，主要责任者114例，两项合计占比59.56%，与文献[6]报道的比例相近。以上两点提示，避免发生医疗机构负全责和主要责任的重大医疗事故仍是一项需要高度重视并常抓不懈的工作。(3)广州地区虽然以三级医疗机构委托案例最多(1 821例)，但一级医疗机构鉴定事故比率(54.90%)却明显高于别的医疗机构，提示卫生行政部门要加强对一级医疗机构的监管及考核，降低其鉴定事故比率。(4)广州地区医疗事故易发于外科系统，事故发生率较高的临床科室是骨科、产科和普通外科，与文献[7-8]报道的结果相似，提示各级医疗机构尤其要注意加强对以上3个科室医务人员的医疗风险培训和质量管理。

3.3 广州地区医疗事故常见原因分析

3.3.1手术指征把握不当，围手术期处理不当 主要表现在：(1)手术适应证掌握不严；(2)择期手术，医方术前检查不完善，手术过于仓促；(3)术前准备不足，对患者的病情判断、评估不充分，对手术方式及手术复杂程度准备不足，手术器械耗材准备不足；(4)对合并感染、糖尿病、心肺疾病等没有充分评估和控制；(5)对围术期可能发生的并发症及导致的严重后果认识不够，预判不足，处理不及时。

3.3.2漏诊、误诊、误治 主要表现在：(1)对急诊的外伤原因及既往病史没有足够的重视；(2)诊断鉴别不足，诊断依据不充分；(3)对脓毒血症等严重并发症的诊治出现误判；(4)对急腹症的认识不足导致诊断失误。

3.3.3违反临床诊疗规范 主要表现在：(1)违反术前讨论制度；(2)违反手术分级管理制度；(3)违反临床会诊制度；(4)违反医嘱执行规范及医嘱核查制度；(5)ICU病房管理不规范；(6)没有严格执行无菌操作原则；(7)在急腹症的治疗中，违反镇痛剂的使用原则。

3.3.4观察处理不及时、不充分 主要表现在：(1)对患者病情未予以足够重视，术前预防感染措施不足、术后抗感染力度不够等；(2)对患者病情观察不到位，未能进一步检查，以致未能及时处理严重危及生命的并发症/合并症；(3)对疾病的病理生理及发展过程判断失误、处理不当；(4)抢救措施不力。

3.4 预防医疗事故发生的建议

(1)落实医疗质量安全管理制度，特别是国家卫健委2018年制定的18项《医疗质量安全核心制度要点》，对临床风险较高的科室和学科，如骨科、产科、普外科等，有针对性地组织开展医疗质量安全评估，分析医疗质量安全信息，制定有效的风险防范措施。(2)始终强调“三基三严”等临床基本功，加强临床诊疗规范的培训，特别是针对鉴定事故比率高的基层医疗机构，卫生行政部门要加强监管和考核，促进三级医院对口帮扶工作，推动专科医联体建设，切实提高基层医疗机构的临床诊疗和管理能力[9]。(3)重视医患沟通，加强医学科普和健康教育。医患双方沟通不足是医疗纠纷的主要原因，故应建立健全医患沟通机制，让患方理解病情和医方将要采取的医疗技术及其可能的风险；同时应该加强医学科普和健康教育，促进人民群众对医学常识、疾病转归、医疗技术的学习和理解，这是预防医疗纠纷和医疗事故的基础工作。(4)规范医疗文书书写。从医疗事故技术鉴定情况看，医方医疗文书书写存在很多不规范的情况[10]，如术中手术方式改变没有告知或告知后没有及时请患方签名、病程记录欠详细和重要检查、检验结果、治疗方案的更改没有及时分析和记录等。在处理和鉴定委托的过程中，患方经常对病历真实性提出异议，这在一定程度上反映出一份医患双方认可的病历对保障医疗事故技术鉴定客观公正的重要性。