术中肘关节造影辅助治疗轻度移位儿童肱骨外髁骨折

袁 亮

儿童肱骨外髁骨折是儿童中常见的骨折，发生率仅次于肱骨髁上骨折，同时又是关节内骨折，属于Salter-Harris Ⅳ型骨骺骨折。肱骨外髁骨折的治疗方式多样，一般认为骨折移位≤2 mm可以保守治疗，移位＞2 mm则需行切开复位手术治疗。然而有研究发现仅根据肘关节正侧位X线片并不能完全准确评估骨折的移位程度[1]。Horn BD等[2]使用MR检查肱骨远端骨骺软骨铰链的完整性，证实了肱骨外髁骨折的稳定性与软骨铰的完整性有关。单纯的X片无法观察关节软骨的情况，有学者在治疗肱骨远端骨骺分离的过程中辅助使用碘海醇造影，清晰的观察到了肘关节内的结构[3]。本文旨在通过术中肘关节造影判断轻度移位的肱骨外髁骨折关节铰链完整性，通过闭合穿针的方式固定骨折断端，观察患儿骨折愈合的情况和发生并发症的概率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年6月-2019年6月在我院通过关节造影，闭合穿针治疗的轻度移位的单纯肱骨外髁骨折患儿42例，其中男29例，女13例；右侧骨折23例，左侧骨折19例，住院天数2～8天，平均（4.7±1.5）天。

1.2 方法 患儿平卧位，身上覆盖铅衣，行静吸复合麻醉。常规消毒铺巾，选取肘关节后侧入路进行造影，造影剂为碘海醇，用生理盐水1:1比例稀释。造影完成后轻柔活动肘关节，让造影剂均匀分布于肘关节内，并通过C型臂观察，见骨折线未贯通肱骨远端，肱骨滑车软骨链完整。自肱骨外髁处经皮钻入1.6 mm克氏针2～3枚，屈肘位石膏固定，6周后复查，根据骨折愈合情况去除石膏，拔出克氏针。

1.3 疗效评价 按照Flynn功能评定标准评定肘关节功能，见表1。

表1 Flynn功能评定标准

2 结 果

患儿术后随访3～6个月。按照Flynn功能评定标准评定优38例，良4例，优良率100%。术后6周复查X线片见骨折全部达到临床愈合，肘关节伸屈活动基本正常，随访结束时未见肘内翻、鱼尾状畸形、肱骨小头缺血性坏死等并发症。

3 讨 论

儿童肱骨外髁骨折属于关节内骨折，因此在治疗上要求准确判断骨折稳定性并达到解剖复位，以避免后期出现严重并发症和关节功能障碍影响儿童肘关节的活动。传统治疗方案的选择取决于骨折移位的程度和稳定性，一般认为移位＞2 mm即采取切开复位，克氏针固定的手术方式。但有学者主张单纯X线片不能准确判断骨折的稳定性[4]。迮仁浩等[5]通过回顾性分析了受伤1周内、移位≤2 mm的114例肱骨外髁骨折的患儿，发现保守治疗的成功率仅73.2%，因此建议对于X线移位≤2 mm的儿童肱骨外髁骨折，采用经皮穿针固定的治疗。刘尧等[6]也认为对于移位约为2 mm的JakobⅡ型肱骨外髁骨折，切开及闭合复位克氏针内固定较单纯石膏固定更能取得良好的预后。有研究[4～7]通过行肘关节MR检查判断是否存在软骨铰链及关节面是否平整，以此为依据行石膏固定治疗，后期未继发骨折移位。Li X等[8]使用超声检查了39例微小移位的肱骨外髁骨折，其中14例儿童软骨铰链完整，并进行保守治疗，后期未发现移位；25例儿童软骨铰链断裂，其中9例接受保守治疗，有5例在平均12.6天内被发现了移位，证实了关节铰链对骨折稳定性的作用。

在小儿骨科的手术中关节造影是一种重要的辅助手段，因为儿童特殊的生理结构使得单纯的X线片不能完整的展示关节面的情况。姜海等[9]对16例桡骨头骨化核显影不明显或不显影的儿童桡骨颈骨折行术中肘关节造影，然后经皮克氏针撬拨复位内固定治疗的优良率100%。钟凌剑等[3]将60例肱骨远端骨骺分离骨折的患儿随机分为对照组与观察组，对照组术中在C臂机透视下行闭合复位经皮穿针治疗，观察组采用术中肘关节造影辅助闭合复位经皮穿针治疗，结果发现术中肘关节造影可清晰地显示肱骨远端内外侧关节软骨，辅助闭合复位，可以直观的判断复位后效果，术后优良率优于对照组。

本研究回顾分析我院通过肘关节造影，闭合穿针治疗轻度移位的肱骨外髁骨折，通过术中肘造影观察关节铰链的完整性，不再仅依靠X片上的移位距离是否大于2 mm作为选择手术方式的依据，术中经皮克氏针固定，术后回访未见骨折不愈合、再次移位等并发症，肘关节功能恢复良好。本组患者通过术中造影能清楚的观察到肱骨远端关节面的情况，避免了不必要的切开复位和因切开可能对患儿骨折愈合造成的不利影响。同时，在关节软骨显影清晰的情况下，可以更好地确定克氏针固定的方向和位置，使内固定更加稳定可靠，减少手术时间和患儿的住院时间。

综上所述，术中行肘关节造影可以直观的显示肱骨远端的关节面，有利于判断关节铰链的完整性，避免了因X线片的局限性造成不必要的切开，对患儿损伤较小，有助于骨折的愈合，而且此方法简便、安全、费用低。因此，建议在治疗轻度移位的肱骨外髁骨折时先行术中造影，明确关节软骨的情况后再行下一步的治疗。