持续质量改进在基层医院病历质量管理中的应用效果

沈丹

（江苏省吴江区中医医院/江苏省吴江区第二人民医院，江苏 吴江）

0 引言

持续质量改进（Continuous Quality Improvement, CQI）是在质量的控制与保证上发展起来的，该种改进方法会不断地改善优化质量基础，从而使护理质量管理保持良性循环。《医疗事故处理条例》成功施行后，在证据学的基础上看，医学文书具有证明事实的价值，属于证据材料是相关工作的直接证据。对患者的相关护理逐渐信息化是必然的发展方向[1]。随着科技的不断发展电子病历逐渐在医院内普及，用电子设备能更好地记录、管理患者的病理信息[2]。护理工作的电子病历是组成患者病例的重要组成部分，是医护人员对患者病情的记录以及护理工作的相关记载，护理病例的主要内容有患者的体温记录、医嘱单以及对患者的护理记录等。我院为了解决电子病例存在的不足，自2018年9月通过持续质量改进方法，取得了良好的成果，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

实施CQI前，挑选240份2018年5至2018年8月院内12个病区出院患者的病例，进行检查与评价，从而从中寻找问题。实施CQI后，挑选240份2018年9至2018年12月出院患者的病例，对其进行检查与评价从而寻找问题与实施CQI前情况做比较。

1.2 方法

1.2.1 成立了提高护理病历书写质量的CQI小组

选择总负责人，护理文件质控人员和相关医护人员为主要成员。主任安排调整相关工作，护理记录质控人员负责对病例进行检查、培训护士及终末病历质控，在施行过程中及时发现问题，随时加以改进。

1.2.2 评估目前书写中存在的问题

明确护理质量中存在的问题是优化护理质量的主要方法，定期开展文件质量检查会议从而发现问题，从而探讨如何提高护理质量，优化工作中产生的问题，改变不合理的工作方法。

1.2.3 现状调查确立问题后

小组人员对2008年5至2008年8月挑选出的240份病历进行分析并且评分，对产生的相关问题进行分析，主要产生的问题有：（1）医生与护理工作人员病历记录不一致。（2）护理记录在记录过程中发生内容缺漏，且记录不够及时与准确，不能及时反映患者病情以及治疗护理效果。（3）医护人员的主观判断缺少相关依据。（4）在对患者进行特殊用药时记录不及时且不全面，时间偏差较大，部分治疗过程记录缺失，例如物理降温等过程。（5）部分医护人员在书写病历的过程中重复采用模板与复制，对患者相关情况的没描述过于笼统，缺乏特点，千篇一律。（6）在病历书写过程中，不够专业，缺少医学专业用语，记录不规范未使用医学术语。（7）在病历打印后签字打印或不是本人签字。（8）书写内容存在病句或符号错用。

1.2.4 原因分析根据调查结果召集小组会议进行原因分析，经过讨论调查

总结为以下几个问题：（1）医护人员工作量过大，无法及时对病历进行记录。（2）部分护士缺少电脑知识，无法熟练地操作电脑。（3）部分护理人员相关专业知识缺乏，无法认识到规范书写病历的重要性。（4）医护人员专业知识缺乏，部分参加工作时间较短的护士书写不够规范，在临床工作中观察与护理不够仔细，病历书写较为粗糙。（5）部分医护人员缺乏责任心，工作认真程度较低，在记录过程中容易产生遗漏信息、记录错误等重要问题。（6）医生与护理人员沟通不充分，导致病例书写出入较大。（7）护理部对患者病历的质量控制力度不足，缺乏规范标准。

1.2.5 制定改进目标及改进措施经小组讨论制定出护理

改进措施：（1）根据《病历书写规范》及我院电子病历书写的相关规定，患者病历的书写要达到量化、规范化、准确化[3]。（2）定期开展病历规范书写学习会议，从而确保医护人员能独立规范的书写病例，严格遵守相关法律规定、增强医护人员工作责任心，从而提高对于规范书写护理文书重要性的认识。（3）院内各科室应定期开展学习活动，对本科室高频率出现的疾病以及新展开的手术及重大疾病的相关知识进行学习，从而提高医护人员的相关专业知识以及临床观察能力，并且准确及时地书写在护理文书上。鼓励全体护士进行护理知识学习，提升护理能力的同时提升病历的书写质量[5]。（4）对上岗护士进行相关计算机知识的培训。（5）安排专业人员对在院治疗患者的病例进行跟踪检查，严格进行质量把控，严格规范病历书写的各个步骤，建立护理部质量控制网络。护理部应配置电脑及相关人员，对全院护理病历进行质量把控及时将发现的问题及相关不足反应至相关人员[6]。各个科室的责任组长应定期对病历的书写进行检查确保病历书写的真实性，降低书写遗漏的可能性，一旦发现问题应立即与护理人员进行沟通并修改正确，病区质控护士应认真核实患者病案信息，在患者出院时应逐一签名。（6）严格制定电子病历的质量控制管理制度。

1.2.6 对CQI计划的实施进行检查

根据病历质控组、护士长、病案室专职质检护士对电子病历经常出现的问题进行分析，从而制定解决与整改方法，达到相关目标及要求，按计划完成进度，保证CQI顺利实施，达到既定目标。

1.3 统计学方法

收集整理此研究数据，录入统一表格建立数据库，在统计学软件SPSS 22.0中做数据处理，计量数据通过t检验，计数资料通过χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

实施持续质量管理后病历书写的准确度以及书写质量得到了显著的提升，且病历中的问题以及缺陷的发生几率明显下降，与实施前比较，差异具有统计学意义，详见表1。

表1 实施前后护理效果比较[n(%),±s]

3 讨论

CQI是现代质量管理的重中之重，运用持续质量改进方法从而提升护理文书的书写质量，降低错误率，首先需要对问题进行分析，明确问题原因，从而进行改进，加强病历书写各个步骤质量控制和终末控制，把质控方式从对病历结果的把控，转移到病历书写过程中，充分利用计算机对电子病历进行全天候实时的控制，将患者住院的病历管理设定为工作重点，从而达到预防作用[7-8]。确保了电子病历的真实性、准确性以及规范性，本项目的成员高责任心的同时明确自身责任与分工，严格遵守相关规定，确保计划的顺利进行。通过此次的实践也表明，质量改进是一个不断完善的过程，没有终点。该方法对提高病历质量是很有效的方法，值得广泛推广。