1例伴呼吸衰竭抗AMPA2受体抗体脑炎及文献复习

薛硕 ，周婧彧 ，鞠卫萍

（1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053；2.潍坊医学院附属威海市中心医院 风湿免疫科，山东 威海 264400；3.潍坊医学院附属威海市中心医院 神经内科，山东 威海 264400）

1 临床资料

患者，女，72岁，既往体健，因“睡眠困难20余天，记忆力减退3天”于2019年9月28日入院。患者于20余天前无明显诱因出现睡眠困难，偶感头部昏沉感，无其他不适，曾于当地医院精神科就诊，行脑功能检查：大脑整体功能下降；Glu功率下降；脑内兴奋抑制功能平衡紊乱；右侧顶区、左侧颞区功能正常，给予“米那普仑1片poqn、扎来普隆分散片1片poqn、健脑安神胶囊10粒pobid”等处理，患者睡眠困难稍改善。但3天前家属发现病人记忆力减退，反应稍迟缓，肢体活动正常。入院时查体：神志清，精神不振，语言流利，智能稍减退，MMSE评分14分，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，颈软。

辅助检查：颅脑MRI平扫+MRA+SWI:右侧岛叶及左侧基底DWI异常信号，右侧颞叶小软化灶。颅脑MRI增强上述病灶未见明显强化（见图1）。颅脑MRS未见异常。心电图：窦性心律；完全性右束支传导阻滞。胸部CT：考虑支气管炎。主动脉及冠脉钙化。左侧腋窝见增大淋巴结影。肝、脾多发钙化灶。TCD未见明显异常。乳腺彩超示左乳腺实性结节--BI-RADS4c类。腋窝淋巴结彩超示左侧腋窝肿大淋巴结，结构异常，右侧腋窝多发淋巴结，结构正常。颈部血管超声：双侧颈动脉多发斑块形成。血清自免脑相关抗体：谷氨酸受体（AMPA2型）抗体IgG1:30（阳性）（见图2）。脑脊液自免脑相关抗体：谷氨酸受体（AMPA2型）抗体IgG阴性。脑脊液常规示白细胞计数0.09×109/L；脑脊液生化正常，未查到隐球菌。抗线粒体抗体阴性，抗核抗体斑点型1:160。ANA谱15项：U1-snRNP弱阳性，抗SS-A抗体+。甲功5项：甲状腺过氧化物酶抗体90.1 IU/mL，甲状腺球蛋白抗体685 IU/mL，游离甲状腺素8.79 pmol/L，游离三碘甲腺原氨酸1.65 pmol/L，免疫补体六项：免疫球蛋白G23.34 g/L，免疫球蛋白IgE167 IU/mL；关节两项、抗中性粒细胞浆抗体ANCA未见异常。总胆固醇5.43 mmol/L，低密脂胆固醇3.44 mmol/L；超敏C-反应蛋白5.8 mg/L；尿常规：尿白细胞25，尿蛋白+-0.1，白细胞计数87.3/uL，上皮细胞计数15.4/uL；大便常规、感染性疾病筛查、血糖、肝功、肾功、血沉未见异常，痰培养未查到明确病原菌。初步诊断为抗AMPA2受体抗体型脑炎，给予改善脑代谢、阿昔洛韦抗病毒（0.75 gq 8h）、免疫球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠（起始量500 mg qd）降阶梯式冲击治疗及其他对症处理。

患者于10月5日无故出现意识障碍，昏睡状态，喉内有痰，呼吸间停，血氧饱和度（SaO2）85%左右，氧分压（PaO2）55 mmHg，刺痛可见四肢活动，查体不配合。给予充分吸痰，尼可刹米及洛贝林改善呼吸等治疗，辅以高流量吸氧，SaO2升至95%，于10月6日患者意识逐渐清醒，答话准确。查体双眼向上、下注视见旋转眼震。双侧巴宾斯基征（±）。10月7日患者心电图提示心房纤颤伴快速心室率T波异常，给予去乙酰毛花苷、美托洛尔、胺碘酮等处理心率转复窦性，但于当日夜间再次出现呼吸衰竭，SaO2下降至80%，PaO248 mmHg，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，给予气管插管后转重症医学科继续治疗。10月9日夜间患者阵发性房颤发作，心率139-150次/分，脉搏106-113次/分，给予胺碘酮处理后逐渐恢复窦性心律，维持72次/分左右。后期患者病情逐渐好转，恢复自主呼吸，因患者呼吸机支持条件不高，给予间断脱机，经皮血氧饱和度96%以上，复查肺部CT：双肺散在斑片状高密度影较前明显减少，双侧胸膜腔积液较前减少。患者神志转清，可回答简单问话，智能减退，MMSE评分14分，四肢肌力大致正常，病理征阴性。

图1 颅脑MRI增强（A）与颅脑MRI平扫（B）相比较

2 讨论

图2 血清抗AMPA2受体抗体阳性

自身免疫性脑炎是一种中枢神经系统炎性疾病，是机体抗神经元抗原成分的异常反应所致的。其分型多种多样，按抗体类型可分为3种主要类型：抗N-甲基天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎、边缘性脑炎、其他自身免疫性脑炎综合征[1]。其中AMPAR型脑炎属于边缘性脑炎的一类少见分型，又可分为AMPA1型和AMPA2型。

AMPA受体是一种兴奋性递质受体，在中枢神经系统广泛存在，但主要位于在海马、岛叶等[2]。抗AMPAR型脑炎是一种少见的自身免疫抗体介导的边缘性脑炎[3]，发现较迟（于2009年首次报道），大多见于中年女性，总体发病率较低[4]，约70%病例伴随肺癌、乳腺癌和胸腺癌等恶性肿瘤，且约半数患者同时患有自身免疫疾病或表现为自身免疫抗体阳性[5]。

临床表现方面，抗AMPA2型脑炎典型发作形式可有记忆力减退、意识状态发生改变、精神行为异常异常及癫痫发作等边缘性脑炎表现[6]。本例患者因记忆力减退，反应迟钝入院，后期逐渐出现意识障碍、由持续嗜睡转为昏迷状态，以上表现符合抗AMPA2型脑炎典型表现。但与往常报道病例不同的是，该患者症状泛化，同时合并心律失常及不能完全用肺部感染来解释的呼吸衰竭。抗AMPAR抗体可通过一系列反应导致血脑屏障的损害，进而引起颅内压增高，直接或间接的影响边缘系统，最终导致神经体液机制失衡，心脏功能受损[7]；患者呼吸衰竭，这与李京红等学者报道不符[8]，推测可能与自身免疫性脑炎所致自主神经功能紊乱有关，但目前国内外对于抗AMPA2型脑炎认知毕竟有限，具体原因暂不确切，依赖于将来更多研究。

对于抗AMPA2型脑炎目前诊治方案尚不确切，但尽早启动免疫治疗已被大多数专家认可，对于AE患者而言，早期免疫治疗可作为AE的一线救治方案。IraniSR等[9]曾以发病后120天改良Rankin量表评分降低程度为标准进行实验得出结论：相较于未医治或发病40 d以后才开始医治的病人，在发病40 d以内启动免疫诊治方案的患者恢复情况更佳.一线诊疗包括糖皮质激素，免疫球蛋白（IVIG）和血浆置换和免疫吸附等，四种方式各有利弊，但临床最常用的还是应用糖皮质激素和IVIG。若对一线方案不敏感，可换用环磷酰胺、利托昔单抗等免疫抑制剂作为二线方案，或者与一线治疗联合应用[10]。但无论何种方法，早期足量的启动免疫治疗，尽早恢复神经功能，有望更好的临床转归。

除外激素治疗，合适时机下行手术治疗对自身免疫性脑炎患者而言也可一试，因本病与肿瘤二者关系紧密，抗AMPAR多伴有乳腺癌、肺癌和恶性胸腺瘤等系统性肿瘤，所以尽可能的做到早筛查、早处理，或能有助于患者预后，DalmauJ等[11]学者回顾性分析了100例AE患者，发现大部分患者切除肿瘤后，不但可缩短病程，而且对患者总体预后发挥积极作用，甚至减少复发。

抗AMPA2型脑炎病情危重，临床症状泛化，临床一旦发现患者有新发认知功能减退、意识障碍、精神行为异常、癫痫发作等表现，应高度重视是否有自身免疫性脑炎可能，及早行血清和脑脊液相关脑炎抗体检查；一旦确诊，尽早行免疫治疗，同时加强对肿瘤的筛查和处理，预防各种并发症的发生，改善预后。