1例布鲁氏菌病误诊病例分析

李更兄

（青海省人民医院，青海 西宁 810000）

1 病例资料

患者男性，63岁，青海籍，于2019年11月04日以“肝病史17年，发热咳嗽、乏力、腰痛1周”为主诉就诊，门诊以“肝硬化失代偿期、呼吸道感染？”收住入院。大概病史：患者2002年发现HBsA g阳性，未予重视。2012年明确诊断为“肝炎肝硬化乙型失代偿期”，多次住院予以抗病毒、抗肝纤维化、保肝降酶、利尿等治疗，病情平稳。患者入院1周前无明显诱因出现发热恶寒，在家自测体温最高达39℃，伴有咳嗽，无痰，无咽痛、肌肉酸困、呼吸困难等不适，自觉周身乏力、腰痛明显，上腹部胀痛不适，伴腹泻，每日2-3次/天，均为稀水样便，小便尚可，纳差，夜眠欠佳。入院查体：体温：36.4℃，脉搏90次/分，呼吸23次/分，血压97/44 mm/Hg。神志清，精神差，营养差，面色晦暗，全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，眼结膜苍白。扁桃体未见肿大，咽红。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹部微隆，腹壁可见静脉曲张，肝胁下未触，脾大，肋下3指。肝区叩击痛弱阳性，移动性浊音弱阳性，肠鸣音6-7次/分，双下肢无水肿。L3-S1棘间及右侧棘旁压痛阳性，叩痛阳性，腰椎功能活动正常[1]。入院诊断：肝硬化失代偿期、腹水、慢性肝功能衰竭、呼吸道感染？

入 院 后 完 善 检 查， 血 常 规：WBC3.2×109，NE%86.1%，LY%3.5%，RBC2.40×1012，Hb88.0 g/L，PLT24×109。CRP38.9 mg/L，降钙素原 0.53 ng/L。肝功示TBIL、IBIL、DBIL、TBA水平均轻度升高，TB49 g/L，ALB18 g/L。肝纤四项明显升高。凝血：PT23s，APTT49 s，INR2.1，D-Di3.46 mg/L。胸腹部CT：双下肺可见斑片状密度增高影，考虑两下肺感染，双侧胸腔少量积液。肝硬化，门静脉增宽，脾大，腹水。电解质、肾功、心功、血气分析等相关检查未见明显异常。结合患者症状、体征、相关检查，诊断：肝硬化失代偿期、腹水、慢性肝功能衰竭、肺部感染。治疗以静点舒肝宁注射液10 mLQD利胆退黄，头孢米诺钠2 gBID抗感染，痰热清注射液20 mLQD清热解毒治疗、呋塞米注射液20 mg利尿[2]。患者入院第2天咳嗽、恶寒明显，间断高热，最高体温39.1℃，腰痛明显，乏力腹泻腹胀，余无明显不适。完善血培养，并继续抗感染等治疗，见图1。

图1

2天后患者咳嗽、腹泻症状缓解，但仍间歇性高热，周身乏力，腰痛较前明显加重。调整抗感染方案为头孢米诺钠2 gBid+左氧氟沙星注射液0.6 gQd。5天后患者仍间歇性高热，最高体温39.5℃，夜间为著，调整抗感染治疗方案为注射用美罗培南1 gQ8h，2天后患者症状仍未有效缓解，动态复查结果示WBC、NE%、CRP、PCT进行性升高，考虑病情进一步恶化。再次调整抗感染治疗方案为美罗培南1 g入NS50 mL以8 mL/h微量泵泵入+莫西沙星0.4 gQd，其他治疗仍以保肝降酶、补充白蛋白、利尿等治疗为主。并完善腰椎MRI检查，见图2、3。

图2

图3

调整治疗方案后患者仍间歇性高热，夜间为著，最高体温达40℃，腰部疼痛，活动受限，予以镇痛药物后效果欠佳。结合患者查体、复查后实验室检查考虑患者现慢加急性肝功能衰竭，PCT、CRP仍进行性升高，血小板、血红蛋白、白蛋白水平明显下降，发热原因仍未明确，病情危急。腰椎MRI结果回示：腰4/5椎体改变，考虑感染性病变，左侧腰大肌内侧缘脓肿形成？腰4/5椎小关节少量积液？建议穿刺病检排除结核。血培养结果：布鲁氏杆菌IgG阳性。结合患者发热、乏力、压痛临床症状及相关检查，诊断布鲁氏菌病。制定抗感染方案为多西环素100 mgBid治疗，根据患者肝功、血小板等恢复情况加用抗抗结核药物，并进一步完善布鲁氏杆菌药物试验、血清凝集试验等。目前发热原因已明确，但患者同日下午突发意识丧失，心跳呼吸骤停，抢救无效，宣布临床死亡。

2 讨论

布鲁氏菌病的临床症状较为多样，大部分患者临床表现为发热、全身乏力、多汗、关节疼痛、肝脾肿大、睾丸疼痛等，临床症状较多。少数患者会表现为局部脓肿，严重者会表现出体内器官和机能系统受损[3]。在临床上感染布鲁氏菌后出现腰背部疼痛感（100%）、虚弱（69%）、发热（66%）、体重减轻和厌食（57%）、体重减轻和厌食（57%）、虚汗和关节痛（54%）、神经缺损症状（46%）[4]，所以易与流行性感冒、关节炎、风湿热、结核病、颈椎病等疾病相鉴别。布鲁氏菌病无特异性表现，所以早期诊断困难。本例患者合并肝硬化时代长期、双下肺感染，并呼吸道症状明显，入院后误诊为呼吸道感染，抗感染治疗后无效，在治疗过程中患者以间歇性高热为主要表现，符合布氏杆菌病的发热特点，并有周身乏力。患者腰部疼痛，腰椎核磁示腰4/5椎体改变，考虑感染性病变，左侧腰大肌内侧缘脓肿形成？氏杆菌性脊柱炎以腰椎受累多见[5]，主要表现为感染性肉芽组织增生，肉芽肿可位于椎体内或邻近组织，病变继续扩大可侵及周围骨质、软骨板、椎间盘，L4发病率最高，可同时累及（2-3）个椎体。该患者持续性腰痛，及腰部MRI表现符合布氏杆菌性脊柱炎改变。但该患者肝病史较久，病情复杂，体质差，间断高热消耗，加速病情进展，而且血培养时间较长，确诊过程困难，错过有效治疗时间，所以导致患者死亡。

3 结论

本例误诊失治原因及经验教训分析：布氏杆菌病发病初期临床症状不典型，临床表现多样，易误诊误治。布氏杆菌病多见于牧区的农牧民和兽医，饮用过未经消毒灭菌食品或未经煮沸的新鲜牛奶的人群，在青藏高原地区有进食涮羊肉及烤羊肉串后感染布氏杆菌的病例，进食未煮沸肉类，接触到足够布氏杆菌。因此对于发热待查者临床医师要注意询问有无进食不洁的生乳、乳制品和未煮沸肉类，详细了解患者居住地及其羊、牛家畜接触情况等相关情况。疑似布鲁氏菌病患者应尽早行血清学和免疫学试验检查。血清学检查结果一般白细胞计数正常或稍偏低，淋巴细胞相对或绝对增多。血沉在急性期增速，慢性期亦偏高。贫血状况不清晰，仅见于严重患者或有延徒性病灶者。血清学检查后进行细菌培养，培养时间在28 d左右，之后进行免疫学试验，包括血清凝集试验 、酶联免疫吸附试验（ELISA）、人球蛋白试验 、皮内试验、其他免疫试验。而部分患者应行PPD试验、γ干扰素试验、结合抗体试验等排出结核可能。对疑诊者尽早行布氏杆菌凝集试验，一旦确诊为布鲁氏菌病后应抓住最佳治疗时机，行规范抗菌治疗，同时服用适量的维生素B、C，进食易消化食物，促进体内水电解质和循环平衡，加强营养支持，高热者同时服用解热镇痛剂，肾上腺皮质激素与抗生素合用能够帮助改善症状。该病发病率较低，且临床表现与常见疾病类似，加之医务人员经验欠缺、未能仔细分析加以辨别是导致误诊失治的重要因素，所以临床医师应加强对发病率较低的疾病的相关理论知识学习，在临床治疗过程仔细分析患者病情。为了提高对布鲁氏菌病的认知掌握，完善临床实践的不足，结合病例并查阅相关文献，温故精进，特此报道，以供参考。