上海社区糖尿病综合管理控制现状分析

杨沁平， 吴 萃， 吴小琼， 吴 菲， 程旻娜， 严青华， 王玉恒， 黎衍云

（1. 上海市疾病预防控制中心，上海 200336；2. 上海市宝山区疾病预防控制中心，上海 201901；3. 上海市徐泾社区卫生服务中心，上海 201702）

国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）估计，2017 年全球成年糖尿病患者约为4.249 亿，糖尿病总医疗支出达7 270 亿美元，并且糖尿病的经济负担预计会持续增长[1]。 近几十年来，随着城市化进程的加快、居民生活方式改变以及人口老龄化， 我国糖尿病患病率持续上升[2]，2013 年，中国成人糖尿病患病率为10.9%[3]，治疗人群医疗总费用为（850～1 000）亿元[4]。 调查显示，2013 年上海市35 岁及以上居民糖尿病患病率为17.57%[5]， 高于我国其他地区水平[6-7]，糖尿病已经成为影响本市居民健康的主要公共卫生问题之一。 为加强本市社区糖尿病患者管理，有效控制本市糖尿病的发生与发展，2004 年原上海市卫生局发布了《上海市社区糖尿病防治工作指南（试行）》[8]，要求以社区卫生服务中心为辖区内的糖尿病患者提供随访管理服务。 本研究利用2013 年上海市慢性病及其危险因素监测数据，分析本市社区糖尿病患者管理控制现状， 为提升社区糖尿病患者管理效果提供科学依据。

对象与方法

一、研究对象

数据来源于2013 年上海市慢性病及其危险因素监测调查，监测资料抽样方法为多阶段分层随机抽样。 采用完全随机抽样法从城市地区、城乡结合部、农村地区分别抽取60、30、30 个街道/乡镇； 在抽中的街道/乡镇中按照与人口规模成比例的概率比例规模抽样法 （probability proportionate to size，PPS）抽取4 个居委会/村；根据地理位置把抽中的居委会/村划分为不同的居民小组，每个居民小组约50 户，采用完全随机抽样法抽取2 个居民小组； 每个被抽中的居民小组采用完全随机抽样法抽取27 户居民作为调查户；在被抽中的调查户中采用KISH 表法抽取1 名15 岁及以上的居民进行调查，告知此次调查的目的和内容，获得其同意并签署知情同意书。 本研究从中选取35 岁及以上、自报为糖尿病患者的2 546 例居民作为研究对象。

二、调查方法与内容

问卷来源于世界卫生组织 （World Health Organization，WHO）全球非传染性疾病综合监测框架（25 项指标），包括个人基本信息、吸烟、饮酒、身体活动、糖尿病相关内容等，由经过统一培训的调查员采用面对面询问方法完成。 身体测量内容包括身高、体重、血压等，身高测量采用长度为2.0 m、精确度为0.1 cm 的身高计；体重测量采用最大称量为150.0 kg、精确度为0.1 kg 的体重计；血压测量使用欧姆龙HEM-7071 电子血压计，精确到1 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采集35 岁及以上自报糖尿病患者空腹静脉血， 检测指标包括血清总胆固醇 （total cholesterol，TC）、 三酰甘油（triglyceride，TG）、 高密度脂蛋白胆固醇 （high-density lipoproteincholesterol，HDL-C）、 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、 糖 化 血 红 蛋 白（glycated hemoglobin A1c, HbA1c）等。

三、观察指标及定义

糖尿病管理采用自报接受基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）提供的糖尿病患者随访管理，由社区医师根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》[9]和《上海市社区糖尿病防治工作指南（试行）》[8]相关要求为接受管理的对象每年提供4 次随访， 内容包括血糖检测、并发症筛查、健康教育、用药指导和非药物干预等。

采取措施（包括生活方式改变和药物）控制血糖。糖尿病控制目标参考中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）[10]。 血糖控制HbA1c＜7.0%。血压达标为＜130/80 mmHg。血脂达标为TC＜4.5 mmol/L；HDL-C 男性＞1.0 mmol/L，女性＞1.3 mmol/L；TG＜1.7 mmol/L；LDL-C＜2.6 mmol/L；血脂综合达标为上述血脂四项均达标。 体质量指数（body mass index，BMI）达标为＜24。 综合控制达标为HbA1c、血压、血脂四项以及BMI 均达标。 调查时吸烟为现在吸烟，过去12 个月内有饮酒行为为饮酒；每周中等强度活动时间不足150 min 或相当量为身体活动不足[11]。 农业职业人群指农、林、牧、渔及水利业生产人员，非农业职业人群是指除上述人员以外的职业人群，包括国家机关、党群组织、企事业单位负责人、专业技术人员、办事人员和有关人员、商业、服务业人员、生产运输设备操作人员及有关人员、军人和其他劳动者。 非职业人群指非在职人群，包括在校学生、未就业、家务和离退休人员[12]。

四、统计学分析

问卷通过EpiData 3.1 进行双录入， 并对缺失、 逻辑错误、不合理值进行清理核实。应用SAS9.4 统计软件进行统计分析。 采用χ2检验比较组间一般情况，单因素Logistic 回归分析管理对象与非管理对象在治疗、 血糖控制情况间的差异，多因素Logistic 回归分析调整年龄、性别、地区、职业和文化程度的影响。 采用双侧检验，检验水准α=0.05。

结 果

一、一般情况

2 546 例患者平均年龄为（63.75±10.62）岁，其中男性1 128 例（44.30%），女性1 418 例（55.70%）。 55～64 岁的糖尿病患者在所有糖尿病患者中所占比例最大， 占38.18%，35～44 岁糖尿病患者所占比例最小，仅为3.77%；城市糖尿病患者所占比例（57.54%）高于农村（21.52%）和城乡结合部（20.93%）；近七成（67.52%）患者为初中及以下文化程度，大专及以上文化程度患者所占比例最小（9.90%）；职业分布上以非职业人群为主，占66.77%（见表1）。

表1 社区糖尿病患者性别、年龄、地区、文化程度、职业分布[n(%)]

二、管理情况

糖尿病患者健康管理率为50.27%， 女性健康管理率（52.47%）高于男性（47.52%）；75 岁及以上组最高（56.46%），45～54 岁组最低（41.83%）；城乡结合部最高（55.91%），城市地区最低 （47.92%）； 小学及以下文化程度人群最高（54.66%），大专及以上人群最低（46.03%）。 健康管理率在不同性别、年龄组、地区、文化程度之间有统计学差异（均P＜0.05）（见表2）。

表2 社区糖尿病患者管理情况

三、糖尿病治疗和其他相关行为因素比较

糖尿病患者治疗率为94.74%， 半年内测过血糖比例为90.10%，现在吸烟率为20.07%，饮酒率为21.92%，身体活动不足率为21.31%。调整年龄、性别、地区、职业和文化程度的影响后，管理对象治疗率[优势比（odds ratio，OR）=4.10, 95%可信区间（confidence interval，CI）：2.66～6.33]、半年内测过血糖比例高于非管理对象（OR=2.64, 95%CI：1.98～3.52），身体活动不足率 （OR=0.79，95%CI：0.65～0.97） 低于非管理对象（均P＜0.05）（见表3）。

四、糖尿病综合控制情况比较

糖尿病患者HbA1c控制率为58.06%，血压控制率、血脂四项综合达标率、BMI 达标率分别为17.95%、7.05%、38.09%，综合控制达标率仅为0.68%。 管理对象与非管理对象在上述指标中差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表4）。

表3 社区糖尿病患者管理率治疗和其他相关行为因素情况（%）

讨 论

本研究结果显示， 上海社区糖尿病健康管理率超过50%，高于同期全国水平（45.0%）。与国家慢性病综合防控示范区调查结果一致，女性、老年人群患者的管理率更高，同时研究发现上海城乡结合部及文化程度较低的患者管理率也更高[13]，其原因可能与社区卫生服务中心的服务对象特征有关。 研究显示，我国社区就诊患者以多次就诊的老年退休人群为主，女性多于男性[14]；相比利用社区卫生服务，文化程度较高的糖尿病患者更倾向于在二、三级医院就诊[15]；相比城乡结合部，城市地区二、三级医院较多，患者中有相当一部分患者前往二、 三级医院就诊， 而农村地区交通相对不便，可能影响患者前来社区就诊的意愿。

积极的治疗和行为改变可显著改善糖尿病患者的病情。本研究结果显示， 上海市社区糖尿病患者治疗率以及血糖监测比例均超过90%，其中治疗率为94.74%，高于全国水平（83.20%）[16]，但仍有20%的研究对象存在吸烟、饮酒以及身体活动不足等情况。

进一步分析结果显示，社区管理对象治疗率、半年内测过血糖比例高于非管理对象， 身体活动不足率低于非管理对象。 南京一项研究显示，经社区医院健康管理后，糖尿病患者定期测血糖比例和运动时间均得到了有效提升[17]，与本研究结果一致， 提示社区糖尿病患者管理对糖尿病患者的治疗和行为改变可以产生一定的积极影响。

中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）[11]指出，对2 型糖尿病基于循证医学证据的科学、 合理的治疗策略应该是综合性的，包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施。 本研究结果显示，社区糖尿病患者HbA1c控制率为58.06%， 高于邻近的江苏地区[18-19]，较欧美发达地区[20-21]有一定差距；血压、血脂控制率及体重控制率不理想，尤其是综合达标控制率仅为0.68%。 提示目前糖尿病患者的诊疗和管理过程中，医师尤其是社区医师，更偏重强调血糖控制， 对于糖尿病的综合治疗策略认识不足或缺乏足够的重视，导致患者综合控制水平不佳。 另外，尽管上海市社区糖尿病管理对象在接受治疗、 血糖监测及运动三方面情况优于非管理对象， 但在调整了影响因素后社区管理对象与非管理对象的HbA1c和综合控制率差异无统计学意义。 而在青岛，接受过社区-二级-三级医院联合防治的糖尿病人群血糖控制情况优于未接受联合防治的人群[22]。这可能是由于近年来，社区卫生服务更倾向于向全科发展，专科功能较二、三级医院相对弱化，社区医师为管理对象提供了较好的健康教育和生活方式指导， 但糖尿病管理治疗专科知识欠缺[23]，医防融合的内容未得到真正落实，部分患者用药未得到及时调整[24]。

综上所述，上海市社区糖尿病管理对患者治疗和行为改变具有一定效果，患者治疗率、健康管理率及HbA1c控制率处于国内较高水平，但综合控制效果不佳。 改善现状需要进一步加强医务人员尤其是基层糖尿病防治人员的糖尿病规范诊疗、综合控制以及干预能力培训[25]，并依托全科医疗纵深发展社区专科建设， 使全科医师为特定人群服务延伸一些专科方向[26]，从而为患者提供高质量的诊疗和管理服务。

本研究分析了上海市社区糖尿病患者管理控制现状，为制定和优化社区糖尿病患者管理策略提供了可靠依据。 同时研究也存在一定的局限性。 研究数据来源于一次横断面调查， 在比较社区管理对象与非管理对象治疗行为及效果时反映的是调查时点2 组的差异， 无法对社区糖尿病随访管理的实施效果进行评估。

表4 社区糖尿病患者综合控制情况（%）