试论我国医疗保险费用支付制度的不足及其完善

冒慧敏

摘      要：“医改”背景下，我国医疗保险支付制度的改革也在循序渐进。总额预付制与单病种付费模式等等都在一定程度上改善了之前过度医疗的现象。但在其发展过程中也逐步发现，单纯的控费会引起医生的诊疗不足或者是转嫁医疗费用等情形。本文通过建立医生的逆向选择模型与医患之间的博弈模型来揭示单纯控费下医疗保险费用支付制度的不足，最后提出相关完善建议。

关键词：医保支付方式;医疗保险控费;总额预付制;单病种付费;逆向选择

一、医疗保险支付方式改革的原因

（一）医保资金不足

2019年2月28日，国家医疗保障局发布了《2018年医疗保障事业发展统计快报》，快报中显示，医保累计结存已达23234亿元;2018年人力资源和社会保障部发布的《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》则显示医保累计结存19386亿元。由此，2018年医保结存较2017年增长了3848亿元，增幅高达19.8%。医保结余规模如此之大的情况下，为何还要进行医保严格控费？

1.医保支出增速快

2013年到2018年间，每年医保支出的数额从9355.26亿元增长到17607.65亿元，六年期间，每年医保的支出数额增长了将近一倍。对比历年的医保结余和支出数据，可以发现，医保的管理机构将医保结余的可用年数（医保结余/当年医保支出）控制在1以上，以期能够抑制医保支出的快速增长。

虽然本文并不知道医保的管理机构以具体哪个指标出发去维持医保的收支平衡且有结余，但对比往年数据，可以清晰地显示出以收定支、确保结余、能抗风险不穿底的管理原则。

2.财政补贴压力大

目前国内医保分为两类：一类是职工医保，另一类是居民医保。职工医保由职工的就业单位及职工本人共同缴纳，各地费率略有不同，但就业单位及职工合计缴纳的比例大多居于员工税前月薪的10%至12%之间，这一比例相对而言较高，因此职工医保的支出基本可由保费收入及职工医保结余产生的利息来覆盖，对财政补贴的依赖较少。

居民医保包括城乡居民医保和新农合。2018年的参保人数为10.27亿人，覆盖大多数国民。对比2014年到2017年的数据可以发现，居民医保财政补贴的数额是居民医保个人缴费数额的三倍左右。由此可见居民医保的收入极大地依赖财政补贴。

（二）醫疗供需双方的道德风险

医疗供需双方道德风险而造成的医疗费用不合理增长，具体表现：其一，医疗供给方即各大医疗机构诱导需求方的医疗需求，在逐利机制的诱导下，基于医疗信息的不对称，医疗供给方利用其所掌握的医疗信息，诱导需求方过度消费医疗资源;其二，过度消费，甚至恶意套取、骗取医保基金;其三，供需双方“医患合谋”。诸如冒名顶替，伪造病历等。

国家审计署2017年医疗保险基金审计结果显示：抽查的各省市中，有五百多家药店涉及医保资金个人账户的现金支取或者购买日用品等等，总共涉及一亿多元。还有两个多亿的医疗保险基金被通过分解住院、虚假就医等方式骗取用于作为单位收入核算，总共涉及将近一千家医疗机构以及定点零售药店。因此，在控制医疗费用不合理增长的过程中，控制道德风险尤为重要。

二、医疗保险支付制度引发的问题

（一）医保总额预付制不合理，与实际诊疗不协调

医疗保险支付制度不仅是医疗保险控费的核心，更是解决公立医院“看病难看病贵”的关键。我国现阶段的支付方式是总额预付制。总额预付制是以前期医疗机构总支出作为依据，通过统筹考虑本地区历年医疗服务支出费用情况等因素，与医疗机构协商确定下一年度的医疗费用报销总额。如果医疗机构的实际报销额超过预算额度，超过部分由该医疗机构自行承担。

在这样的前提之下，假设一家医疗机构的年度报销预算总额为a，每年有[x]位病人到医院看病，每位病人的报销额相等，都为b，每位病人的医疗费用总额为c，医疗机构的年收入为[cx]，当[x=ab]时，医疗报销预算额度全部用完，当超过报销预算额度时，医疗机构的年收入为[c-bx+acb]。以广东惠州为例，职工医疗保险报销比例为95%，即[b=0.95c]时，医疗机构的年收入为[0.05x+acb]。在扣除医疗机构相关成本后，医疗机构可能要亏本。由此可知，当医疗报销预算额度确定后，医疗机构的收入并不能随着服务量的增加而增长。总额预付制实际上就是以成本为中心，各大医院在医疗保险报销预算额度制内提供自己的服务，改变了后付制下以收入为中心的经营模式。

总额预付制在一定程度上虽然能够遏制医疗机构过度医疗的情形发生，控制医保费用的支出，引导医疗机构主动改进管理服务。但是医疗保险报销总额的预先确定会使得医疗机构盲目的节约成本，将保险报销费用指标分摊到各个医生身上，在这个过程中，医生往往会抑制患者的合理医疗需求、推诿病人，通过刻意减少服务量从而降低成本。另外一方面，医生可能会使用不在医疗保险报销名录中的进口药、高价药，这在一定程度上会造成另一种形式的过度医疗，更会加大患者的医疗负担。在这种情形下，医疗不足与过度医疗是并存的。

（二）单病种付费模式的出台与实际不相吻合

单病种付费是指国家对某些确定的病种进行治疗费用总量控制，即其诊疗全过程独立核算。医疗机构的收入与治理该病例的实际花费无关，仅仅与每个病例的病种诊断有关。。单病种付费在一定程度上可以控制医疗费用的不合理增长，但其忽略了患者的个体差异，且病种的覆盖范围较为局限，其受益群体较少。

1.监督机制不健全，易诱发医疗机构道德风险。根据国家的医改要求，各地区都在积极推进按病种付费，但各地申报的病种并不统一，社保管理部门对病种付费尚没有一套完整的考核方案，考核方式过于简单化、数字化，灵活性不强。医疗机构为了自身利益可能不按临床路径进行诊疗，通过减少患者必要的检查、化验项目和医用材料的使用，或者让患者外购药品等不正当手段来降低医疗成本。对于费用高的患者通过诊断升级、分解住院或者推诿符合条件的医保患者，使医疗质量大大降低。

2.增加医生工作负担，抵触情绪高。按病种付费虽然在一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，但按单病种付费往往需要医护人员的配合。医生需要随时关注患者的临床路径和治疗费用，不但要为患者治好病还要计算医疗成本。有些医生认为自己的职责是治病救人，费用控制不是他们的职责。

三、模型分析

（一）医生的逆向选择模型分析

逆向选择，最初是由阿克洛夫（Ackerlof，1970）在旧车市场模型中提出，由于信息信息不对称，拥有信息优势的一方利用自己掌握的完全信息做出对自己有利而对对方不利的选择。在本文中，医生的逆向选择是指医生为了追求不正当利益，利用自己在医疗领域的信息优势地位，做出损害患者利益的选择。其中，拥有信息优势的一方称之为“代理人”，即医生，处于信息劣势的一方，称之为“委托人”，即患者。

参考Ackerlof的旧车市场模型，基本符号说明如下：

假定[V（θ）]≥[U（θ）]，否则交易就没有意义。将没有交易发生时的效用水平标准化为零，因而交易带来的效用是指净效用。假定医生和患者均为风险中性。

医生隐藏信息时的一般性逆向选择分析如下：

假定有多个医生提供医疗服务，同时存在多个潜在的患者有医疗需求，医生知道自己的医疗服务质量[θ]，患者不知道[θ]，但是知道[θ]的分布函數[F（θ）];医疗服务定价为P，患者决定接受或不接受治疗。

如果接受，患者的效用为[πP=Vθ-P]，医生的效用为[πd=P-U（θ）]，如果不接受，双方的效用均为零。

为了方便讨论，假定医生的服务质量只有两种类型——高质量与低质量，而且考虑医疗服务质量连续分布情况。假定[θ]在[[θ1，θ2]]区间上均匀分布，密度函数为[fθ=1θ2-θ1]。那么在医疗市场上，患者对医疗质量预期的质量为[θ=Eθ=θ1+θ22]，愿意支付的价格也是[θ=Eθ=θ1+θ22]。但此时，只有[θ≤θ1+θ22]的医疗服务才愿意提供，所有[θ>θ1+θ22]的医疗服务将退出医疗市场。结果，医疗服务的平均质量由[θ1+θ22]降到[3θ1+θ24]。但在价格为[3θ1+θ24]时，只有[θ≤3θ1+θ24]的医疗服务才愿意提供，所有[θ>3θ1+θ24]的医疗服务将退出医疗市场，留在市场上的医疗服务质量将进一步下降，以此类推。也就是说，唯一的均衡价格是[P=θ1]，此时，只有最低质量的医疗服务成交，所有[θ>θ1]的医疗服务都会退出医疗市场。因为[θ]是连续分布的，[θ=θ1]的概率为零，所有整个市场消失。

可见，在信息不对称的情况下，当医生提供低质量的医疗服务时，会导致整个医疗服务市场平均质量的降低，这就是“劣币驱逐良币”的现象。医生为了维护自身利益，出现逆向选择，手术可做可不做的一律不做、药物可不用的一律不用等等，在这样的情况下，医生与患者站在了对立面，从而引发道德风险。

医疗保险费用的支付方式直接影响着医疗机构的决策和医疗服务的质量。总额预付制和按单病种付费制度实际上就是将控费的压力转移给医院，而医院再将控费指标转移给各科室的医生。相关统计资料表明，77%的医生指出，医疗保险控费制度在一定程度上阻碍了自己对患者及时采取最适合的诊疗措施;80%的医生认为医疗保险控费制度对临床服务质量产生了消极影响。许多医生因为医疗保险控费制度，其医疗服务水平和质量受到了不同程度的影响。

（二）医患博弈模型分析

医保机构要求各医疗机构把费用控制作为工作重心，除了设置医保报销费用的预算线外，还有相应的指标考核体系，医疗机构面临的是较为严峻的控费形式。医院一般会在年初将医保费用的控制落实到各科室的医生身上。当医生在面临较大的控费压力时，会减少医疗设备的使用，同时也会跟患者沟通，告知其医院有疗效更好的自费医疗项目。如果患者采用了自费项目，医生就可以将原本属于医保报销范围内的服务升级为报销范围以外的自费服务，这样就把医疗机构的控费压力转移到患者身上，从而出现转嫁费用的风险。虽然医保费用的控制约束了医生，然而，由于信息不对称，医生为了维护自身的利益，可能会诱导患者采用疗效更好的自费项目。同时，患者作为独立决策个体，有权选择是否采用诊疗方案。

根据上述描述，本文建立由多个医生与多个患者构成的博弈模型，每次随机选择医生与患者进行博弈，医生为患者提供诊疗方案，患者选择是否接受。医生患者均为有限理性，无法实现一次决策最优，需要经过重复博弈不断调整和改进策略直到演化稳定为止。为明确模型含义，结合实际作如下假设：

1.博弈主体假设：博弈过程中的参与者为医生与患者，双方都是有限理性;

2.医生策略行为假设：医生在博弈过程中，会出现两种行为：1）合理医疗：指医生根据患者疾病需求提供相应的服务;2）转嫁费用：指医生为自身利益，诱导患者采用疗效更好的自费项目。本文目标为分析医患长期动态博弈下，医生合理医疗或转嫁费用的选择。因此，简化医生具有合理医疗和转嫁费用两种行为。

3、患者策略行为假设：患者在博弈过程中，会出现两种行为即接受或拒绝医生的治疗方案。道格拉斯·霍夫史塔特创建囚徒理论。

医生和患者可以根据以下规则支付利益：

第一，医生提出转嫁费用的诊疗方案，患者接受：医生得5分（背叛诱惑），患者得0分（受骗支付）;

第二，医生提出合理诊疗的方案，患者接受：医生和患者各得3分（合作报酬）;

第三，医生提出转嫁费用的诊疗方案，患者不接受：医生和患者各得1分（背叛惩罚）。

该博弈模型可以得到以下结论：若以T=背叛诱惑，R=合作报酬，P=背叛惩罚，S=受骗支付，以个人选择得分而言，可以得出以下不等式：T>R>P>S;若以整体获得的分数而言，可以得出以下不等式：2R>T+S，2R大于2P。

由此可知，对于医生而言，其处于信息不对称的优势一方，并且个体利益凌驾于集体利益之上时，对其而言，转嫁医疗费用的方式对其更为有利。

四、优化医疗保险费用支付制度的建议

（一）完善医疗服务机构市场监督机制

1.建立医疗服务信息共享平台

医生进行逆向选择以及医患陷入“囚徒困境”的根本原因在于医疗卫生领域的信息不对称。为使医疗服务信息更加透明化，应当建立信息共享平台。信息共享平台的建立能够保存医疗服务信息数据，实现医院之间的信息共享，并且能够完善我国的病例库，提升医疗服务质量。在此基础上，无论是政府、医保机构还是公众，都能够对医疗机构进行实时监管，加强监管力度。同时，信息共享平台也应该让社会公众参与，增加相关医疗服务的提问评价环节，增强医患交流，及时更新医疗信息，让患者及时掌握自己的医疗信息。因此，推动医疗服务信息共享平台的建立，有利于加强相关机构以及公众对医疗机构的监督。

2.建立科学合理的医疗服务评价体系

我国现行的医疗服务评价体系还不够完善。目前的医疗服务评价体系更加侧重于对于医疗费用的控制，采用的指标也是医疗费用的相关指标，例如住院费用、门诊费用、药费、药占比等等。该考核评价体系并没有充分体现医保支付方式改革的根本目标，即保障居民享有的基本医疗服务权益，关注服务质量。因此，在医疗服务评价体系中应当加大关于服务质量的指标权重，比如重症康复率、人均体检次数、人均医疗检查率等等。同时也要增加关于患者自付医疗费用、自付比相关指标的评估，从而规范医疗机构的诊疗，减少患者在接受服务过程中转嫁费用的风险。在此基础上，将评估结果与医保基金的年度预算总额分配挂钩，在注重控制费用的基础上，更加注重对于服务质量的监管。

（二）优化医疗服务机构激励机制

1.完善医保基金预算制度参与机制

医保基金预算额度的制定，一方面是保证医保基金高效平稳运行的关键，另一方面是影响医疗服务机构服务质量的重要因素。如果医保基金预算额度过多，虽然在一定程度上能够提高医疗服务机构的工作积极性，但是也可能会造成医疗服务资源的浪费;如果医保基金预算额度过少，则会造成医疗不足或者转嫁费用等情形。因此，要制定科学合理的预算额度，必须积极引导医疗卫生机构参与预算制定，其利用自身的经验，提出切实可行的预算方案。医疗卫生机构作为医保支付方式改革的重要主體，应当考虑其他利益主体的基础上，积极参与预算制定，完善医保基金制定参与制度。

2.健全医护工作人员激励机制

在加强对医疗卫生机构管理和监督的同时，还要重点关注对医护人员的正向激励。医护工作人员是医疗卫生服务的提供者以及医保支付方式改革的实践者，其对于医保支付方式的认知直接关系到改革成效。现行的医护人员薪酬制度，其相关评价指标与医保支付方式、服务水平等评价因素相割裂，无法对医护工作人员起到正向激励作用。因此，在健全医护工作人员激励机制的过程中，应加大对医护人员薪酬制度的改革，将薪酬水平与工作量以及医保支付方式等等相挂钩，同时以医疗服务质量、患者满意度等作为衡量业务水平的指标。使医护人员不需要再为医保控费指标压力去提供不合理的医疗服务。

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